肾移植术后并发肠穿孔患儿的护理

2021-11-30沈如芬沈鸣雁徐妙娟江志荦

护理与康复 2021年2期

沈如芬，沈鸣雁，徐妙娟，曾静，江志荦

树兰(杭州)医院，浙江杭州 310022

肾移植手术是目前治疗儿童终末期肾病最有效的方法[1]。因受者年龄小，手术难度大，治疗依从性欠佳，围手术期并发症发生率相对成人要高，术后长期预后相较于其他年龄组差[2]。肾移植术后并发肠穿孔较为罕见，是后果严重的并发症，其发生与手术后使用大剂量激素、先天性多囊肾合并肠憩室病、免疫抑制剂使用过度、巨细胞病毒感染、手术操作、便秘和尿毒症所致的组织强度和愈合能力下降等有关[3]。肾移植术后并发肠穿孔通过保守治疗痊愈的可能性非常小，及时发现、尽早进行手术治疗是挽救患者生命的主要措施[4]。2019年3月，树兰(杭州)医院肾移植中心收治 1例终末期肾病腹膜透析患儿行肾移植手术，术后12 d并发肠穿孔，经过积极治疗和护理，患儿康复出院。现将护理体会报道如下。

1 病例简介

患儿，男，14岁，因“慢性肾病5期，发现肾功能异常10个月余”于2019年3月2日收住入院。既往行腹膜透析10个月，希望通过肾移植改善生活质量入住该院。入院查体：体温36.5℃，脉搏98次/min，呼吸16次/min，血压98/71 mmHg，患儿精神软，贫血貌，慢性肾病面容，腹软，腹膜透析管路固定妥，局部无红肿，脐周无明显压痛反跳痛，双下肢无浮肿，查腹水常规正常。2019年3月3日在全身麻醉下行同种异体肾移植手术，手术顺利。术后予甲泼尼龙、吗替麦考酚酯、兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白等抗排异治疗，肾功能改善后加用他克莫司联合抗排异治疗，美罗培南、利奈唑胺、卡泊芬净、兰索拉唑、白蛋白等抗感染、护胃、营养对症支持治疗。3月3日至6日期间尿量维持在75～500 ml/24 h，出现肾功能恢复延迟，医嘱予行腹膜透析，超滤量380～1 800 ml/24 h，3月9日尿量增加达1 880 ml/24 h，血肌酐等指标逐渐下降，医嘱予停止腹膜透析，3月11日血肌酐134 μmol/L。3月15日患儿出现持续性全腹胀痛，体温最高达38.7℃，遵医嘱予腹膜透析管接引流袋，引出黄色浑浊液350 ml，标本送检腹水常规及培养，腹水常规检查提示：有核细胞8 490/μl，中性粒细胞87%，考虑为腹膜透析相关性腹膜炎，予腹透液腹腔冲洗、腹腔用药。治疗后患儿全腹胀痛症状改善不明显，腹水培养结果显示为阴性，医嘱予继续腹腔冲洗，护士在腹腔冲洗时发现引流液中含有粪样物质，报告医生后行急诊腹部CT，显示“腹腔有游离气体，提示肠穿孔可能”，予胃肠减压，禁食，急诊全身麻醉下行肠穿孔修补术，术中见回肠系膜对侧约1.0 cm大小破口，大量肠内容物从破口流出，予局部缝合修补，使用37～40℃ 0.9%氯化钠注射液3 000 ml冲洗腹盆腔后吸净。术后予抗感染、抗排异治疗，患儿恢复良好，24 h尿量达1 500～2 000 ml，血肌酐恢复正常范围，生命体征稳定，饮食正常，无腹痛不适，排便每天1次，为黄色成型便，4月15日步行出院。随访7个月，恢复良好。

2 护理

2.1 密切观察腹腔冲洗引流液以早期识别异常

文献报道，肾移植术后并发肠穿孔病死率高的原因与免疫抑制相关的败血症有关，发病至手术治疗时间超过24 h者，病死率高达47%～61%[5]。因此，早发现、早诊断、早治疗对患儿预后极为关键。患儿在术后12 d出现腹胀、腹痛不适，腹水常规显示有感染，医嘱予腹腔抗感染治疗。行腹腔冲洗时严格执行无菌操作，病房内每天空气净化器消毒2 h，操作前30 min做好准备，半小时内严禁拉动床帘、窗帘等，提前暴露腹膜透析管，避免棉被翻动。肾移植术后患儿腹腔容量减少，需严格控制每次腹腔冲洗液的量，患儿初始量500 ml，持续15 min缓慢注入腹腔，严密观察患儿腹痛腹胀情况，灌注中无明显不适，停留腹腔10 min后进行引流，监测患儿生命体征，引流液颜色、性状、量，保持出入量平衡。腹腔引流时护士发现引流液内有粪样物质，及时报告医生，留取标本，请胃肠外科会诊，送患儿行CT检查，第一时间明确诊断，为后期治疗奠定基础。

2.2 肠穿孔围手术期抗排异药物护理

免疫抑制剂是肾移植术后患者维持移植肾功能、减少或避免急性排异反应发生风险的关键[6]。肾移植术后肠穿孔患者免疫抑制剂最小化是非常重要的治疗措施[4]。患儿术后禁食期间正确合理使用抗排异药物，严密监测药物浓度，在预防移植肾排异反应发生的同时避免影响切口愈合。患儿禁食期间停用吗替麦考酚酯、甲泼尼龙、他克莫司等口服抗排异药物，使用环孢素注射液100 mg+0.9%氯化钠注射液48 ml，2 ml/h微量泵注射抗排异治疗，每班交接统计余量，确保给药剂量正确。每天早晚两次(间隔12 h)检测药物浓度，绘制点线图，维持环孢素浓度300 μg/L左右，根据药物浓度，遵医嘱调节药物使用剂量。术后第4天患儿已排气排便，医嘱予吗替麦考酚酯、他克莫司抗排异药物胃管内注入，每次灌注药物后夹管1 h，每天2次给药前血药浓度检测，绘制点线图，维持他克莫司谷浓度5～6 μg/L，治疗期间患儿未发生排异反应。

2.3 感染预防

肾移植术后感染是常见的并发症，严重感染可导致移植肾失去功能甚至是患者死亡[7]。因患儿术后需使用免疫抑制剂，应用抗感染药物及激素，导致机体免疫力低下，极易诱发切口感染、口腔感染、上呼吸道感染等，因此对病房环境要求非常严格。安排患儿于2人间病室，严格控制病室内人员，要求1人1陪护，陪护及患儿佩戴口罩；病室内使用空气净化器消毒2次/d，2 h/次，床单位、治疗仪器每天用消毒湿巾擦拭2次，地面使用消毒液拖地消毒2次/d；给予患儿口腔护理、碱性漱口液漱口3次/d，导尿管护理2次/d，切口换药至少1次/d，若发现切口敷料渗液，及时向医生报告并更换敷料，保持引流管通畅，保持床单位清洁、干燥，减少切口感染的机会。落实上述措施，患儿未发生呼吸道、切口、口腔等感染。

2.4 营养支持

肾移植术后良好的饮食控制可提高患者生活质量，延长移植肾功能，减少抗排异药物所致的并发症[8]。本例患儿肠穿孔修补术后禁食、胃肠减压2周。禁食期间予肠外营养治疗，联合营养科，根据患儿体质量及肾功能情况计算能量，给予白蛋白、脂肪乳、氨基酸、高糖等营养支持治疗；患儿可进食后，加强患儿及父母饮食宣教，给予患儿优质蛋白质，低脂、低盐、清淡饮食，控制糖分摄入，注意饮食卫生，忌用人参、蜂皇浆等保健品。2周后患儿肠蠕动恢复良好，排便正常，1～2次/d，黄色成型便，无腹胀腹痛不适，医嘱予拔除胃管，少量流质饮食，进食后患儿无明显腹胀腹痛不适，予循序渐进，少量多餐，逐渐增加进食量减少进食餐数。

2.5 术后早期活动

密切关注患儿术后肠蠕动及排气排便情况，督促患儿早期活动，预防肠粘连。肠穿孔修补术后6 h给予半坐卧位，鼓励深呼吸，有效咳嗽咳痰，6 h后协助床上翻身，2 h 1次；术后第1天制定活动量表，患儿在家长及护士的协助下下床活动，从床边到走廊，每天逐步增加活动量；加强预防感染宣教，嘱患儿下床活动进入走廊必须佩戴好口罩，避免与他人近距离接触，患儿及家长做好手卫生。活动期间妥善固定胃肠减压管及腹腔引流管，防止牵拉及管道滑脱。患儿在肠修补术后1 d肛门排气，术后第4天排便，无腹痛腹胀不适。

2.6 出院宣教与延续护理

出院前，责任护士与患儿及家长一起制定居家照护计划，做好出院健康教育。强调需正确服用免疫抑制剂，按时复诊，做好自我监测及观察，如出现发热、尿少、体质量增加异常、移植肾区不适等症状，及时联系主管医生或者到医院检查。肾移植术后3个月内每周随访1次，3～6个月期间每2周随访1次，6个月以后每月随访1次，有不适随时到医院就诊。患儿出院后7个月门诊随访，生长发育良好，肾功能、抗排异药物浓度、影像学检查等结果正常。患儿居家自我监护措施到位，与科室多位护士互加微信，定期进行线上互动，对移植效果满意。