颈动脉外科的现状与问题

任金锐 顾光超 李方达 郑月宏

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血管外科，北京 100730

颈动脉外科的术式不断演变，从颈动脉结扎手术到颈动脉端端吻合后使用静脉移植物进行颈动脉端端吻合手 术[1]。1935年与1937年中国医学科学院北京协和医学院对两例颈动脉急性血栓闭塞患者进行血栓段颈动脉切除，同时进行了颈动脉及颅内动脉造影[2]。随后颈动脉外科的术式进一步提高为颈动脉内膜剥脱（caritid endarterectomy，CEA），应用球囊扩张治疗颈动脉狭窄和颈动脉支架植入术[3]。颈动脉外科主要诊治颈动脉狭窄性疾病、颈动脉扩张性疾病、颈动脉肿瘤性疾病等，其主要代表疾病为颈动脉粥样化性狭窄、颈动脉瘤和颈动脉体瘤等，治疗方式可分为药物治疗（保守治疗）和外科治疗（包括开放手术及腔内介入治疗）。目前颈动脉外科的开放手术与腔内介入治疗仍存在许多问题，目前尚缺乏明确的诊疗指南与共识，本文通过总结国内外颈动脉外科的相关研究，以期了解颈动脉外科的现状，从而促进颈动脉外科的长远发展。

1 颈动脉狭窄性疾病

颈动脉狭窄性疾病可由多种病因导致，如动脉粥样硬化、外伤或先天性等[4]。颈动脉狭窄性疾病是脑卒中发病的重要原因，根据2017年全球疾病负担研究数据显示，中国脑卒中发病率高于全球脑卒中发病率[5]。目前颈动脉外科在不同颈动脉狭窄性疾病的术式选择，以及在无症状性颈动脉狭窄疾病、颈动脉高位病变、颈动脉闭塞性病变、合并症复杂的患者手术指征判断方面缺乏明确指南与共识，仍存在许多亟待解决的问题。

1.1 颈动脉狭窄疾病的外科治疗

CEA和颈动脉球囊扩张支架植入（carotid artery stenting，CAS）作为颈动脉狭窄疾病的有效外科治疗方式被广泛应用。Brott等[6]通过四项关于CAS与CEA随机对照研究发现，有症状颈动脉狭窄疾病患者的CEA与CAS术后并发症发生率无明显差异，虽然远期CEA的获益更高，但是可以通过不断提高CAS的安全性从而达到相似疗效，而且随着CAS脑保护器械的不断进步，其治疗安全性也逐渐升高[7-8]。而Cole等[9]研究显示，有症状颈动脉狭窄疾病患者，当影像表现的严重程度与临床症状一致时，采用CEA的患者围手术期脑卒中发生率高于CAS患者，但CEA具有花费少和术后再入院率低等优势。Bonati等[10]研究显示，CAS术后患者再狭窄率高于CEA，但术后两年随访中，两组间再狭窄率和闭塞率比较无明显差异，研究同时发现女性、糖尿病、高脂血症是两种术式术后发生再狭窄的共同危险因素，而吸烟为CEA术后发生再狭窄或闭塞的独立危险因素[11]。

经颈动脉血管重建术（transcarotid artery revascularization，TCAR）作为一种新技术已在颈动脉狭窄疾病中广泛应用，但其与传统CAS疗效对比仍需进一步研究。有研究认为在接受治疗的颈动脉狭窄疾病患者中，TCAR与经股颈动脉支架植入术相比，其脑卒中或死亡的风险降低，经股颈动脉支架植入会导致通路部位并发症发生率升高，而且经股颈动脉支架植入术后多发生与术中使用造影时间过长和造影剂用量过多的相关并发症[12]。

1.2 无症状颈动脉狭窄疾病的外科治疗

无症状颈动脉狭窄也是脑卒中的一个重要因素，并且随着人口老龄化，其危险程度也逐渐增加，而对于无症状颈动脉狭窄患者的治疗仍处于发展阶段。因此，对于无症状颈动脉狭窄患者血管重建过程中尚需更安全的手术工具和标准的诊疗标准，以降低患者在疾病诊治过程中的风险[8,13]。

无症状颈动脉狭窄患者可选择最佳药物治疗、CEA和CAS治疗[14]。一项综合多项随机对照研究的荟萃分析显示进行CAS治疗的患者在30 d内脑卒中发生率低于CEA治疗，同时选择进行CEA治疗的患者术后30 d内的脑卒中、心肌梗死、病死率高于最佳药物治疗患者，但远期疗效显示选择CEA治疗无症状颈动脉狭窄患者其同侧脑梗死发生率低于最佳药物治疗患者[15]。但一项无症状颈动脉重度狭窄患者的随机对照研究显示，CAS与CEA术后30 d内脑卒中、病死率比较无明显差异，同时术后30 d至5年随访两术式的同侧脑梗死及生存率比较均无明显差异[16]。虽然2014年美国预防服务工作增加了CEA与CAS治疗无症状颈动脉狭窄患者的获益说明，但同样也增加了最佳药物治疗的获益说明，同时建议在一般成人人群（没有短暂性脑缺血发作、脑卒中、其他神经体征或症状史）中无需过度筛查无症状颈动脉狭窄[17]。在缺乏高质量自然病史的研究情况下，临床医师可遵循2011年美国心脏协会指南，为多数无症状颈动脉狭窄患者提供CEA或CAS治疗[18]。同时，对中国基层医院行颈动脉重建的无症状颈动脉狭窄患者临床资料分析发现，CEA和CAS术后围手术期死亡和脑卒中发生率均控制在3%以内，但同时存在CEA发展不均衡、CAS与CEA应用比例差距较大、CAS应用范围过广、患者筛选不严格等问题[19]。

1.3 颈动脉闭塞性疾病的外科治疗

颈动脉闭塞最常见的部位是颈内动脉的起源，最常见的病因是动脉粥样硬化，其中9%~15%的患者出现短暂性脑缺血发作或缺血性脑卒中症状[20]。有症状和无症状颈动脉闭塞患者同侧脑卒中的风险增加，可能由于血栓栓塞或脑血流动力学障碍导致，颈动脉完全闭塞的患者更容易发生脑灌注不足。50.0%~66.7%的颈动脉闭塞患者存在认知障碍且不局限于特定的认知领域[21]。在一项纳入718例无症状颈动脉闭塞患者的荟萃分析显示，同侧脑梗死的年度发生率为1.3%，同侧短暂性脑缺血发作年度发生率为1.0%，年度病死率为7.7%，无症状颈动脉闭塞患者中较少发生脑梗死，但其病死率较高[22]。

颈动脉闭塞引起的急性缺血性脑卒中通过静脉溶栓治疗后其预后不良[23]。对于颅外和（或）颅内的颈内动脉闭塞导致的急性缺血性脑卒中患者，动脉内治疗颈动脉急性闭塞患者具有较好的临床疗效，与动脉内溶栓相比，支架植入术和机械取栓术具有更好的再通率和功能结果[24]。机械取栓术治疗急性脑卒中的颈内动脉或颈总动脉闭塞是可行和安全的，具有良好的再通率和功能结果[25]。然而目前尚无共识对颈内动脉或颈总动脉闭塞患者动脉闭塞的解剖位置判断进行指导及合适的术式选择的判别。

1.4 复杂合并症的颈动脉狭窄的外科治疗

颈动脉狭窄患者通常合并较多疾病，为诊治带来困难，尤其是颈动脉狭窄患者合并严重冠状动脉粥样硬化性疾病时，其治疗时机与手术方式的选择尚未达成共识。White[26]的随机试验比较CAS和CEA在复杂合并症的颈动脉狭窄患者中的疗效显示，CAS和CEA在复杂合并症的有症状颈动脉狭窄患者中，术后1年脑卒中、死亡和心肌梗死发生率比较没有明显差异，但复杂合并症的无症状颈动脉狭窄患者中CAS具有更好的临床疗效。在一项小样本颈动脉狭窄合并冠心病患者的研究中发现，CAS或CEA与冠状动脉搭桥术同期手术是一种安全有效的治疗方式，具有更低的围手术期并发症发生率和良好的中期疗效[27]。

2 颈动脉扩张性疾病的外科治疗

颈动脉瘤可能导致短暂性脑缺血发作或缺血性脑卒中发生，但关于颈动脉瘤形成原因、形态、大小和体积的临床资料较少，其通常继发于动脉粥样硬化、外伤、内膜剥离伴退变、感染或内膜切除术后，对于颈动脉瘤的自然病程，尚缺乏了解[28]。在一项纳入1239例颈动脉瘤的荟萃分析发现，11%患者进行了保守治疗，89%患者进行了手术治疗，手术治疗中94%患者接受了开放手术，5%患者进行了腔内治疗，1%患者接受了杂交手术治疗，最常见的术后并发症为颅神经损伤发生率为11.8%，术后病死率为1.91%，术后脑卒中发生率为5.16%；而保守治疗的患者30 d内病死率及脑卒中发生率分别为4.67%和6.67%[29]。此外，由于目前已发表的研究质量不高及适应证混淆，很难确定颈动脉瘤的手术和血管内介入治疗的指征。

3 颈动脉肿瘤性疾病的外科治疗

颈动脉体瘤是起源于颈动脉体化学感受器的较为罕见、缓慢生长的神经源性肿瘤[30]。颈动脉体瘤多为副神经节瘤，同时，副神经节瘤占全身肿瘤的0.012%，其中80%~90%为肾上腺嗜铬细胞瘤，而肾上腺外副神经节瘤多见于头颈部的颈动脉体，其次为颈静脉、鼓室和迷走神经部位，颈动脉体瘤通常是单一、生长缓慢、无分泌功能的良性肿瘤[31]。然而，特殊情况下，其生物学行为和自然历史导致了非典型或单一的表现，即双侧、多中心（同步和超中心）、不可切除（黏附在颈动脉轴上）、具有分泌功能的良性肿瘤[32]。

3.1 高位颈动脉体瘤

高位颈动脉体瘤一直是颈动脉外科中亟待解决的难题，尤其是对于近颅底、眼骨动脉体瘤的外科治疗，通常伴随较高病死率与并发症发生率，如颅神经损伤、急性脑梗死、手术失血量增加等。此外，对于颈动脉体瘤这一类栓塞治疗效果不佳且无法通过腔内治疗改善的颈动脉疾病，需通过更新手术方式，才能逐步提高高位颈动脉体瘤患者的救治率，降低手术并发症发生率和围手术期病死率。北京协和医院近年来通过颈动脉体瘤手术患者进行临床工作总结，并对该类高位颈动脉体瘤患者手术方式进行改善，通过岩骨段颈内动脉显露预重建技术联合乳突磨除、面神经保护颈动脉体瘤切除术等治疗侵及侧颅底颈动脉体瘤，并通过分次阻断颈动脉、缩短脑缺血时间从而减少术中出血、神经损伤及脑缺血发生[33]。

3.2 恶性颈动脉体瘤的诊断

恶性颈动脉体瘤的诊断仍存在一定的困难，其临床特征主要有生长速度较快、侵犯周围组织、发生淋巴或远处脏器转移。目前还没有明确的组织病理学或免疫组织化学特征证实原发颈动脉体瘤是否具有恶性肿瘤潜力；只有发生局部淋巴结转移或全身转移时才能确认恶性颈动脉体瘤的诊断。恶性颈动脉体瘤患者预后差，特别是存在远处转移的患者；只有11.8%的患者能在诊断后生存5年。北京协和医院报告了11例恶性颈动脉体瘤病例，这些病例来自于195例颈动脉体瘤患者的大队列，发现与良性颈动脉体瘤相比，恶性颈动脉体瘤的Shamblin分级更高和肿瘤直径更大；11例恶性颈动脉体瘤中，其中手术切除9例，颈内动脉重建8例，术中发现恶性颈动脉体瘤与动脉和神经黏连更加严重。颈动脉体瘤切除前颈动脉预重建及颈动脉分流术等特殊技术的应用，所有手术均成功，术中及随访期间均无死亡及脑卒中、偏瘫等并发症发生；随访期间，2例患者在术后7年和11年发生远处转移；5年和10年远处无转移生存率分别为72.7%和36.4%；该研究发现恶性颈动脉体瘤的Shamblin分级较高，肿瘤体积较大，术中出血严重，常需要血管重建，颈神经损伤通常较为严重，手术难度大[34]。因此，恶性颈动脉体瘤的诊断依赖于病理诊断及远期随访，同时术后长期且规律随访有助于早期发现复发或转移的恶性颈动脉体瘤，同时特殊改良的手术技术包括预重建技术和颈动脉分流术等是手术切除恶性颈动脉体瘤的安全有效手段。

4 小结

颈动脉外科的发展需从多方面、多层次立足于现状，致力于解决现存问题，实现临床与基础、医科与理科、医疗与工业等多方面的相结合。颈动脉外科作为颈动脉相关疾病的主要手段，需要不断完善诊疗理念，修订颈动脉外科相关指南，加深对颈动脉外科中动静脉、淋巴、周围神经解剖的认知。同时需进行颈动脉疾病的病因学研究，探寻发病和遗传机制，为手术治疗、药物治疗发展提供依据。同时，加强多学科协作，提高复杂疾病、肿瘤转移性疾病患者救治率，改善患者预后。