人附睾蛋白4对扩张型心肌病患者短期预后评估的价值

唐毅 唐艺金 黄培 杨小燕 张翼 彭建强 郑昭芬 王银珍

(1.湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)心血管内科 湖南省心力衰竭临床医学研究中心，湖南 长沙 410005； 2.湖南师范大学附属第一医院(湖南省人民医院)心血管内科，湖南 长沙 410005)

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy， DCM)是具有结构性和功能性心肌异常的一种心肌疾病，其病理生理机制主要是心肌细胞的变性、坏死及纤维化[1]。DCM在一般人群中的患病率约为1:2 500，出现心力衰竭(心衰)症状的DCM患者5年病死率接近50%[2-3]。因此，对DCM患者进行精确的预后风险分层从而早期制定强化治疗方案，对改善DCM患者的预后具有重要意义。

人附睾蛋白4(human epididymal protein 4， HE4)也称为乳清酸性蛋白4-二硫键核心结构域2，是一种新发现的心衰生物标志物。研究发现HE4基因可编码丝氨酸蛋白酶抑制剂，进而抑制丝氨酸蛋白酶和基质金属蛋白酶对Ⅰ型胶原蛋白的降解，从而促进肾脏纤维化[4-6]。随后有研究进一步发现HE4与心衰患者的心衰严重程度和预后相关，提示HE4可能参与心肌纤维化[7-8]，然而其主要研究对象为缺血性心肌病患者。DCM与缺血性心肌病在病理生理机制、代谢组学和预后等方面都存在差异[9-13]，HE4能否预测DCM患者的预后目前未见报道。本研究的目的是探讨HE4对DCM患者短期预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

前瞻性连续入组2019年2月—2020年12月就诊于湖南省人民医院心血管内科并确诊为DCM的患者101例，同时选择该医院健康体检中心与DCM患者性别及年龄相匹配的30例健康人群作为对照。本研究通过湖南省人民医院伦理委员会审批(2020-74)。入选患者均签订了知情同意书。

纳入标准：DCM的诊断标准参照2018年发布的《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》[10]，需符合：(1)有心衰的临床表现；(2)超声心动图具有心室扩大和心肌收缩功能降低的客观证据：①左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter， LVEDd)>5.0 cm(女性)或5.5 cm(男性)；②左室射血分数(left ventricular ejection fractions，LVEF)<45%。

排除标准：(1)缺血性心肌病；(2)其他引起心衰的疾病，如高血压性心脏病、心脏瓣膜病和先天性心脏病等；(3)严重肾功能不全以及估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate， eGFR)<15 mL/(min·1.73 m2)；(4)哺乳期、准备或已妊娠的女性；(5)恶性肿瘤；(6)年龄<18岁或年龄>80岁。

1.2 一般资料的收集

收集入选患者的性别、年龄、实验室检查结果、心电图和超声心动图检查结果等基线临床资料。

1.3 HE4标本的收集和检测

所有入选患者在入院第2天清晨空腹时采集外周静脉血约3 mL，以1 000 r/min离心15 min后取上层血清放入-80 ℃低温冰箱中保存，后统一使用化学发光微粒子免疫检测法检测血清HE4水平并记录(所使用的化学发光法分析仪为美国雅培 i2000SR，试剂盒为雅培德国有限合伙企业的HE4测定试剂盒)。以上操作由本院核医学科经验丰富的医师严格按照操作规范完成。

1.4 随访

所有入选患者出院后的1、3、6、12、18个月均接受定期电话随访，记录患者在随访期间发生终点事件的情况，终点事件定义为因心衰再住院和心血管死亡，随访截止时间为2021年2月20日。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 DCM患者与健康人群

DCM患者的血清HE4水平明显高于与其年龄及性别相匹配的健康人群，差异具有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 DCM患者与健康人群的基线特征

2.2 血清HE4水平在DCM患者NYHA心功能分级间的比较

NYHA心功能分级越高，HE4水平越高[61.40 pmol/L(46.95～73.07 pmol/L)(NYHAⅡ级) vs 83.40 pmol/L(59.70～122.60 pmol/L)(NYHA Ⅲ级) vs 126.00 pmol/L(89.30～188.70 pmol/L)(NYHA Ⅳ级)]，三组之间比较差异有统计学意义(P<0.001)，见图1。

图1 血清HE4水平在不同NYHA心功能分级(Ⅱ级～Ⅳ级)的DCM患者中的比较

2.3 研究人口和基线特征

2019年2月—2020年12月共收集湖南省人民医院心内科住院的101例DCM患者的资料，其中1例(0.9%)患者失访未纳入研究。纳入研究的100例DCM患者年龄为(54.91±14.19)岁，中位随访时间为6.65个月(2.28～12.88个月)，男性82例(占82%)。其中有44例发生终点事件，包括7例发生心血管死亡和37例因心衰再住院，56例未发生终点事件。

根据是否发生终点事件将100例DCM患者分为两组，有事件组的DCM患者比无事件组的DCM患者年龄更高，血红蛋白(Hb)浓度更低，HE4水平更高，N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平更高，左心房内径更大，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 DCM患者有事件组和无事件组的基线资料比较

2.4 血清HE4水平与变量的相关性分析

血清HE4水平与年龄和NT-proBNP水平呈正相关(r=0.276，P=0.005；r=0.434，P<0.001)，与eGFR呈明显的负相关(r=-0.554，P<0.001)，见表3。

2.5 单因素和多因素Cox回归分析

单因素Cox回归分析结果表明，年龄、HE4、NT-proBNP值换算的对数[Ln(NT-proBNP)]和Hb是DCM患者短期内发生终点事件的预测因子，见表4。

表4 单因素Cox回归分析结果

笔者选取了单因素Cox分析中P<0.1的变量和临床上与DCM患者预后相关的变量，包括年龄、性别、HE4、NT-proBNP、Hb、eGFR、左心房内径和LVEF进入多因素Cox分析中。使用向前逐步回归法分析，结果表明血清HE4水平[χ2=6.854，HR=1.002(95%CI1.001～1.004)，P=0.009]和年龄[χ2=8.938，HR=1.039(95%CI1.013～1.066)，P=0.003]是预测DCM患者短期内发生终点事件的独立预测因子，且使用向后逐步回归法分析的结果同向前逐步回归法分析的结果一致。

2.6 ROC曲线分析

单独血清HE4水平的ROC曲线下面积(the area under the ROC curve，AUC)为0.654，95%CI为0.553～0.747，敏感性和特异性分别为79.55%和50.00%，最佳截值点为66.8 pmol/L。笔者构建了包括年龄、性别、高血压、冠心病(排除缺血性心肌病)、心房颤动、糖尿病、NYHA心功能分级、LVEF以及eGFR这9个变量的临床模型，其AUC为0.795(95%CI0.702～0.869)。当临床模型联合HE4时AUC为0.815(95%CI0.725～0.886)，敏感性和特异性分别为79.55%和76.79%，见表5和图2。

表5 发生终点事件的ROC曲线分析

图2 HE4的ROC曲线

2.7 HE4和年龄的Kaplan-Meier曲线分析

血清HE4水平>66.8 pmol/L的DCM患者发生终点事件的风险明显高于血清HE4水平≤66.8 pmol/L的DCM患者，两组间比较Log Rank:χ2=6.560，差异具有统计学意义(P=0.010)；HR=2.521(95%CI1.211～5.254)，差异具有统计学意义(P=0.013)；在校正了年龄、性别、eGFR及心房颤动后的HR为2.164(95%CI1.034～4.530)，差异具有统计学意义(P=0.040)，见图3。

图3 Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

本研究在国内首次探讨了HE4对DCM患者短期预后的评估价值。研究发现，DCM患者的HE4水平明显高于健康人群， 且随着DCM患者NYHA心功能的恶化，HE4水平明显升高。研究进一步发现HE4是DCM患者短期预后的独立预测因子，HE4水平>66.8 pmol/L的DCM患者发生心衰再住院和心血管死亡事件的风险是血清HE4水平≤66.8 pmol/mL患者的2.164倍。

HE4是一种N-糖基化蛋白，在全身多个组织中都有表达，包括肾、呼吸道和卵巢等组织。目前在临床中HE4主要作为卵巢癌和子宫内膜癌诊断和预后的生物标志物[14-15]。LeBleu等[5]研究发现HE4可通过抑制丝氨酸蛋白酶和基质金属蛋白酶的活性参与肾脏纤维化。de Boer等[7]和Piek等[8]进一步研究发现HE4与急性和慢性心衰患者的心衰严重程度和预后相关，提示HE4可能参与心肌纤维化。DCM患者的主要特征为左心室或双心室扩大，伴有LVEF下降，其主要病理改变为弥漫性心肌纤维化[10，16]。本研究发现HE4是DCM患者预后的独立预测因子，提示HE4可能同样参与了DCM患者的心肌纤维化，与de Boer等[7]的研究结果一致。Wan等[17]以慢性肾脏病患者为对象的研究表明，随着肾功能的恶化，HE4水平也逐渐升高，而且肾活检结果提示肾脏纤维化的程度越重，HE4的表达水平越高。同样，本研究发现HE4水平与肾小球滤过率呈负相关，与上述研究一致，提示HE4可能参与了肾脏纤维化。

本研究不足之处：本研究样本量相对较少，随访时间较短，因此未来需更大规模的临床试验来验证HE4对DCM患者预后的价值。

综上所述，HE4是预测DCM患者短期内发生心衰再住院和心血管死亡事件的一个重要指标，可为DCM患者的预后风险分层提供有意义的参考价值，从而指导治疗，改善预后。