婴幼儿泪囊炎泪囊冲洗液微生物学培养及药物敏感性分析*

王金华，邓超华，华珍，许琼芳，刘慧君 ，胡维琨2，

[1.荆州市中心医院(华中科技大学同济医学院附属荆州医院)眼科，荆州 434020；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科，武汉 430030；3.武汉科技大学附属天佑医院(同济天佑医院)眼科，武汉 430064]

婴幼儿泪囊炎是儿童眼科门诊常见的感染性疾病，主要是先天性鼻泪管阻塞的并发症[1]。根据文献报道，健康新生儿中婴幼儿泪囊炎的发病率1.75%～6.00%，其典型临床表现是溢泪和黏液脓性分泌物[1]。保守治疗可通过泪囊按摩，在泪囊及泪管内形成静水压力波，有利于打开鼻泪管远端膜性梗阻。同时，外用抗感染药物可以帮助减少菌群，也可以防止严重的感染并发症。研究表明，如果仅保守治疗，83.5%婴幼儿泪囊炎患儿的先天性鼻泪管阻塞可自行好转[2]。然而，鼻泪管梗阻也可能非常严重，按摩和抗感染治疗均无效。如果梗阻持续且治疗不当，严重的感染并发症如微生物性角膜炎和眼眶蜂窝织炎将会威胁到婴儿的生命安全[3-4]。既往的研究中[5-6]，婴幼儿泪囊炎患儿的微生物培养标本主要来源于门诊患儿的泪囊挤压分泌物，且不同研究中针对不同致病菌的药物敏感性结果差异较大。对于泪囊按摩和局部抗感染药物治疗均无效的3个月龄以上的患儿，行泪道探通手术时，泪囊冲洗液中致病菌的检出情况和药物敏感性结果，笔者未见大样本的研究。

本研究探讨婴幼儿泪囊炎患儿泪囊冲洗液的微生物感染谱，根据药敏试验结果，为泪道探通患儿围手术期选用合适的局部抗感染滴眼液提供参考。

1 资料与方法

1.1标本来源 收集华中科技大学同济医学院附属同济医院2018年10月—2019年12月198例婴幼儿泪囊炎患儿泪囊冲洗液。

1.2标本采集与培养

1.2.1泪囊冲洗液采集 对初诊为婴幼儿泪囊炎且泪囊按摩及局部抗菌药物治疗无效的患儿，泪道探通时，用1 mL无菌注射器抽取无菌0.9%氯化钠溶液，连接泪道探针，冲洗泪囊并立刻抽取泪囊部反流的脓液标本，将标本注射到缓冲液中，15 min内转运并送检验科登记检查。

1.2.2细菌培养 将泪囊冲洗脓液分别常规接种于营养肉汤、血琼脂平板、巧克力平板、麦康凯平板。若有细菌生长，则挑取可疑菌落，进行革兰染色涂片。在光学显微镜下，观察细菌形态和染色性质，初步确定鉴定方向，采用人工生化反应方法或VITEK 2 Compact全自动微生物生化鉴定仪(法国生物梅里埃公司)进行细菌培养与菌种鉴定。

1.3药物敏感性试验 药物敏感性试验采用VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定及药敏分析系统，对不同的细菌采用不同的药敏卡片。药物敏感性的判定标准：抑菌环直径大小作为判断标准，测量数据单位为毫米(表1)。

表1 不同药物敏感性的判定标准

2 结果

2.1不同年龄患儿泪囊冲洗液微生物检出率的变化 患儿年龄3～15个月，平均年龄(6.2±0.45)个月。其中双眼婴幼儿泪囊炎患儿有32例，占16.2%；男患儿115例，女患儿83例，男女比为1.39：1。198例患儿中，有7例(3.5%)来自湖北省外，其余191例(96.5%)均来自湖北省内。在191例湖北省内的患儿中，武汉市129例(67.5%)；其他地市62例(32.4%)。198例患儿的年龄分布见图1，以3～8个月龄的患儿为主。

198例送检标本中，137例标本中可检出一种或一种以上致病菌，平均检出率为69.2%。其中，有15例(11.2%)患儿，同时检测出≥2种致病菌。对各年龄段的患儿进行分析，由表2可见，在不同月龄的婴幼儿泪囊炎患儿中，微生物检出率为53.3%～100%，各年龄组之间的检出率差异无统计学意义(费舍尔精确检验分析，均P>0.05)。

图1 198例婴幼儿泪囊炎患儿年龄分布特征

表2 不同年龄婴幼儿泪囊炎泪囊冲洗液微生物检出率

2.2检出微生物中致病菌菌种的种类分析 从表3可见，137例(眼睛149只)阳性标本中，检出致病菌菌种多，革兰阳性菌(眼睛95只)检出率63.8%，革兰阴性菌(眼睛38只)检出率25.5%，真菌(眼睛10只)检出率6.7%，正常口腔菌群(眼睛6只)检出率4%。革兰阳性球菌构成婴幼儿泪囊炎的主要致病菌，包括肺炎链球菌(眼睛43只，28.9%)、金黄色葡萄球菌(眼睛15只，10.1%)、缓症链球菌(眼睛13只，8.7%)等。革兰阴性致病菌，占主要包括：卡它(黏膜炎)摩拉菌(眼睛12只，8.1%)、流感嗜血杆菌(眼睛7只，4.7%)、嗜麦芽窄食单胞菌(眼睛7只，4.7%)等。真菌包括：近平滑念珠菌(眼睛9只，6.0%)和黄曲霉(眼睛1只，0.7%)。另外，在15例患儿单眼标本中，同时检测出2种或2种以上致病菌；5例双眼患儿的两只眼检出致病菌不同。

表3 137例微生物检出阳性患儿中致病菌菌种分布情况

2.3药物敏感性试验结果分析 药敏试验结果发现，大部分革兰阳性菌，对头孢曲松的敏感率为92.5%，对左氧氟沙星的敏感率为93.8%，对万古霉素的敏感率为100.0%；对克林霉素和红霉素的敏感率最低，耐药率分别为68.4%和78.3%。大部分革兰阴性菌对头孢呋辛、庆大霉素、左氧氟沙星的敏感率均为100.0%(表4)。所有检出的真菌，对两性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑的敏感率均为100.0%。见表4。

3 讨论

本研究显示，婴幼儿泪囊炎患儿泪囊冲洗液的微生物培养阳性率为69.2%，与既往的国内外研究相比(83%和87%)[7-8]，阳性率略有下降，这可能与现阶段早期的广谱抗菌药物应用有关，导致部分患儿泪囊冲洗液本次培养为阴性。因此，对于婴幼儿泪囊炎患儿，尽早行泪囊冲洗液的微生物培养十分重要，可动态监测泪囊炎患儿的微生物感染谱变化，尤其对于真菌感染和条件致病菌群感染的病例，可避免滥用广谱抗感染药物，更精准地为临床用药提供指导[9-10]。

表4 细菌标本的药物敏感性试验结果

本研究显示，革兰阳性球菌构成婴幼儿泪囊炎的主要致病菌群，占所有致病菌超过60%。2010年，孙红等[8]报道，在200例婴幼儿泪囊炎阳性检出标本中，革兰阳性球菌占比为74.5%，其中凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌达到40%。这与本研究的结果基本一致，但本研究显示，肺炎链球菌的感染比例最高，这可能与近年来广谱抗感染药物的大量应用，以及社区获得性感染比例增高有关。革兰阴性菌中卡它(黏膜炎)摩拉菌的检出率最高，为8.8%(12只眼)，这与既往研究结果不同。李娴等[6]在1287例新生儿泪囊炎中研究发现，流感嗜血杆菌检出率最高，为17%。BEKMEZ等[10]在70例婴幼儿泪囊炎患者中发现，革兰阴性菌为主要致病菌，其中流感嗜血杆菌检出率为20%。笔者分析，这可能与不同研究中，婴幼儿泪囊炎患者的人种(国内与国外)、地区(北方与南方)及样本量不同有关。

对于婴幼儿泪囊炎患儿，如果泪囊按摩和抗菌药物治疗均无效，且患儿没有发热、咳嗽及其他感染相关体征，泪道探通术是目前公认的解除泪道梗阻有效手段之一[11]，但在围手术期仍需合理选用抗感染药物治疗。胡敦梅等[12]在调查临床医师对围手术期用药的认知现状时发现，有超过一半(66.67%)的临床医师(其中包括眼科医师)对参考文献及指南的应用较低，对慢病患者围手术期用药认识尚有较多不足，特别是年资较低的手术医生。因此，眼科医师在进行泪道探通手术操作时，及时进行泪囊冲洗液的送检培养具有重要的临床价值。

由于儿童的特殊生理结构，儿童使用抗感染药物有较大的风险性，更容易受到药物不良反应的伤害。目前儿童眼科常用的局部抗感染药物包括：妥布霉素眼药水及眼膏、氧氟沙星眼药水及眼膏、左氧氟沙星眼药水及眼用凝胶、红霉素眼膏等。本研究针对检出致病菌进行了临床常用的抗感染药物的敏感性试验，可以看出致病菌对不同种类抗感染药物的敏感性有所区别，其中对红霉素敏感性较低，对左氧氟沙星敏感性较高，这对婴幼儿泪囊炎患儿围手术期用药具有重要参考价值。

本研究纳入的婴幼儿泪囊炎患儿均来自同一家三级甲等医院，受医院规模、患者来源及医院级别的影响，样本量仍偏少，相关数据只能反映中部地区的该类疾病的部分特征。后续的研究应尽可能纳入更多地区和不同气候条件下的患儿，为婴幼儿泪囊炎患儿的临床用药提供更精准和个体化的指导。