一例ACS 合并房扑患者三联抗栓治疗策略的分析

平措曲珍 刘莉

1 西藏昌都市洛隆县人民医院药剂科 西藏昌都 855400 2 西藏自治区人民医院药剂科 西藏拉萨 850000

近年来，急性冠脉综合征(ACS)合并房颤病症的患病率越来越高，房扑和房颤同为卒中的独立危险因素。该病症患者的血流动力学极易发生改变，进而导致形成血栓并加剧患者病情[1]。ACS 患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（OAC）以减少卒中等血栓栓塞事件[2]。ACS 与房颤/房扑合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但同时使用会增加出血风险，尤其在老年患者中。本例患者ACS 合并房扑采用三联抗栓治疗，如何选择最佳的抗栓方案来取得抗血栓栓塞获益，降低出血风险是临床制订抗栓治疗方案时需要考虑的策略之一。

1 病例摘要

患者，男性，藏族，72 岁，主因“胸痛20 天，加重1 天”入院。入院查体：T:36.2℃，P:88 次/分，R:20次/分，BP:130/104mmHg，SpO2:85% (未吸氧)。入院当天心电图提示：1.异位心律；2.房扑；3.I、AVL、V4、V5、V6 异常Q 波。心肌酶标志物：HS-Trop 0.096ng/ml。入院诊断：急性ST 段抬高型心肌梗死；房扑；高血压病（3 级 极高危）。

2 主要治疗经过

患者入院后心肌酶标志物：MYO：41.80ng/ml，HS-Trop 0.125ng/ml，CK-MB 1.9ng/ml，生化检验：CREA 78μmol/L，BNP 165.3pg/ml，TSH 0.045mIU/L，余未见明显异常。心电图提示：急性ST 段抬高型心肌梗死（广泛前壁及侧壁）。心脏彩超提示：节律性室壁运动异常；左室收缩功能减低；二尖瓣反流。

患者入院第1 天诉胸痛，予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片双联抗血小板治疗，阿托伐他汀稳定斑块，硝酸甘油微量泵入抗心绞痛治疗，美托洛尔控制心室率，依诺肝素钠注射液抗凝治疗。患者入院第2 天诉胸痛较前好转，心电图示房扑，既往病程中出现室速，予以胺碘酮片复律治疗，将美托洛尔片调整为美托洛尔缓释片控制心室率。患者入院第6 天甲功异常，停用胺碘酮片。患者于入院第9 天行冠状动脉造影示：冠脉血管呈左优势型，LCX 远端及OMI 狭窄70%，LAD 近端狭窄100%，于术中行球囊扩张术。患者术后恢复可，治疗上加强冠心病二级预防治疗，房扑加用利伐沙班片2.5mg po bid 抗凝，患者病情平稳后出院。

3 分析讨论

3.1 冠心病患者合并房扑抗栓治疗策略

对于ACS 患者，无论是否接受介入治疗，均可考虑双联抗血小板治疗12～36个月[3]。从预防卒中的角度，房扑和房颤同样需要应用华法林或新型口服抗凝药物（NOAC）抗凝治疗，可明显减少卒中事件、改善患者预后，故长期抗凝治疗必不可少[4]。冠心病患者血栓富含血小板，需要抗血小板治疗，房颤患者血栓富含纤维蛋白，需要抗凝治疗，因此冠心病合并房颤的患者需要抗血小板联合抗凝治疗才能达到预防卒中或冠状动脉血栓事件的目标，但联用抗血小板和抗凝药物会增加出血风险。与氯吡格雷相比，应避免使用替格瑞洛或普拉格雷作为三联治疗的一部分，否则会增加出血风险[3]。若无禁忌证，大多数冠状动脉支架术后合并房颤患者应首选NOAC，而非维生素K 拮抗剂(VKA) 。该患者采用了阿司匹林、氯吡格雷及利伐沙班2.5mg bid 的抗栓治疗方案。

3.2 冠心病合并房扑患者血栓和出血风险的评估

冠心病合并房颤患者抗栓管理中国专家共识[4]推荐：CHA2DS2VASC 评分≥2 分（男性）/3 分（女性）的患者应进行长期抗凝；房扑的抗凝原则与房颤相同。本例患者年龄＞65 岁、合并高血压，CHA2DS2VASC评分为2 分，存在卒中风险，需接受抗凝药物的治疗。考虑到患ACS 合并房扑需要同时服用利伐沙班，双联抗血小板治疗无疑会增加患者出血风险，用药前需要评估出血风险。

患者ACS 合并房扑诊断明确。根据HASBLED 评分，该患者年龄＞65 岁、合并高血压，且目前双联抗血小板治疗，得分3 分，提示患者出血风险增加。但此时不应将出血风险增加作为抗栓治疗的禁忌证，应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素，尤其该患者入院后经治疗血压控制良好，能达到或接近目标值130/80mmHg，但仍需在开始抗栓治疗后加强随访和监测[5]。患者入院期间血象及凝血功能正常，未发生出血。

3.3 极低剂量利伐沙班联合双联抗血小板的循证医学证据

ATLAS 2 ACS-TIMI 51 试验[6]在阿司匹林和氯吡格雷基础上加用极低剂量利伐沙班(2.5mg bid)，降低了近期发生ACS 患者的心血管死亡、心梗和卒中的死亡率。与房颤患者所用剂量(20mg/15mg qd)相比，2.5/5mg bid 剂量的抗凝水平更低，并不是严格意义上的抗凝。

PIONEER AF-PCI[7]研究将2124 例植入支架的患者按1:1:1 的比例随机分为3 个抗血栓治疗方案组：利伐沙班(15mg/d)+P2Y12抑制剂12个月；利伐沙班(2.5mg bid)+双联抗血小板治疗(DAPT) 1、6、12 个月；剂量调整的VKA+DAPT 治疗1、6、12 个月[7]。两个利伐沙班组的安全性结局：临床严重出血的发生率较低(3组的发生率分别为16.8%、18.0%和26.7%)，大出血及轻微出血的发生率无显著差异。3 组的有效率相近，因心血管性、心肌梗死或脑卒中死亡的发生率分别为6.5%、5.6%和6.0%。该研究结果显示，对于植入支架的房颤患者，相较于VKA+DAPT（1、6、12 个月），利伐沙班2.5 mg bid+DAPT（1、6、12 个月）与利伐沙班15mg qd+P2Y12 抑制剂1 年的疗效相当，且均能降低临床严重出血事件、全因死亡率或住院率。

3.4 利伐沙班联合双联抗血小板三联抗栓治疗疗程

根据2018 年欧洲专家共识推荐[8]：对于HASBLED ≥3 分的STEMI 合并房颤患者，无论支架类型如何，应考虑在经皮冠脉介入治疗（PCI）术后给予三联治疗（OAC、阿司匹林+氯吡格雷）4 周；其后长期进行双联治疗(OAC+氯吡格雷/阿司匹林)至12 个月。而根据中国最新专家共识推荐和2020 年ESC 房颤诊断和管理指南[9]:三联治疗的疗程可大幅度缩短至出院后停止或只限于围术期。目前该患者采用了第一种抗栓治疗方案，抗栓治疗过程中未出现出血等不良事件。随着循证医学证据的不断更新，临床在制订抗栓策略需进行一定参考。

总之，该患者房扑合并ACS 的抗栓治疗策略同房颤，明确有三联抗栓的依据，虽然目前极低剂量利伐沙班(2.5mg bid)较利伐沙班常用剂量联合DAPT 无较多临床应用，但仍有循证医学证据的支持，临床中可根据患者抗栓疗效与出血风险等具体情况给予合适剂量的口服抗凝药物和抗栓治疗疗程。另外，临床药师需严密监测患者出血风险及凝血功能，避免出现严重威胁患者生命安全的出血不良事件。