发达国家医疗资源整合及其对我国社会办医疗机构参与医疗联合体建设的启示▲

赵 云

(右江民族医学院公共卫生与管理学院，广西百色市 533000，电子邮箱：cyzhaoyun@126.com)

【提要】 社会办医疗机构参与医疗联合体建设是医疗卫生供给侧结构性改革的重要内容，是促进社会办医发展的有效途径，是推进医疗联合体建设的有力支点,是推动公立医院和社会办医疗机构良性互动和协同发展的战略选择。然而，社会办医疗机构参与医疗联合体建设缺乏现成的理论指导和成熟的实践模式。本文梳理发达国家医疗资源整合的经验，概括出发达国家医疗资源整合的特点，并总结出有益于我国医疗联合体建设的启示，为社会办医疗机构参与医疗联合体建设的理论研究和政策实践提供参考。

社会办医疗机构参与医疗联合体(下文简称“医联体”)建设是医疗卫生供给侧结构性改革的重要内容，是促进社会办医发展的有效途径，是推进医联体建设的有力支点,是推动公立医院和社会办医疗机构良性互动和协同发展的战略选择。因此，无论是2016年12月29日原国家卫生计生委出台的《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》(国卫医发〔2016〕75号)[1]，还是2017年4月26日国务院办公厅印发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)[2]，都允许、鼓励和支持社会办医疗机构参与医联体建设。然而，在资源配置失衡的情况下和公立医院主导的体制下，社会办医疗机构参与医联体建设在资源、能力、声誉上存在缺陷，也在理念、利益和体制上面临障碍，更缺乏现成的理论指导和成熟的实践模式。本文借鉴发达国家医疗资源整合的探索经验和研究成果，为我国社会办医疗机构参与医联体建设的理论研究和政策实践提供参考。

1 国外医疗资源整合的探索实践

1.1 英国的医疗资源整合 英国实行全民医疗服务体制(national health service,NHS)，其医疗卫生资源配置公平，但医疗服务效率较低。为提升医疗服务效率，20世纪 80 年代，时任首相撒切尔夫人对NHS进行了“内部市场制”改革，在公立卫生系统中引入竞争机制。这项改革提升了医疗服务效率，但也导致了医疗服务的分散化和医疗机构之间的无序竞争。20 世纪90 年代，布莱尔政府推出了新的改革(New NHS)，即对NHS进行医疗整合化改革，包括公立医院之间的整合及公立医院与社区卫生服务中心的整合[3]。英国的初级保健集团具有代表性，即在一定区域内，以全科医师为主要力量，为大约10万名患者提供初诊和转诊服务等。由于经历了不断改革的过程，英国各届政府在医疗改革中都努力平衡好竞争和合作的关系。

1.2 美国的医疗资源整合 美国于20世纪80年代提出“管理型卫生保健”，以实现医院和医保的整合。其典型代表是健康维护组织，它实行的是家庭医生首诊制度，需要转诊的患者要由家庭医生开具转诊单，方可接受专科医生的治疗[4]。美国于20世纪90年代提出“整合型卫生服务系统”，以期实现医院和医院的整合，其代表是医疗责任组织和以患者为中心的医疗之家等[5]。医疗责任组织是为了提升医疗资源配置效率而进行的机构整合，以患者为中心的医疗之家是为了实施健康管理的医疗整合。美国医疗资源的整合主要通过合并和收购两种形式进行，合并实际上是以产权为纽带的区域内医院整合，收购实际上是以管理为纽带的跨区域医院整合。

1.3 德国的医疗资源整合 20世纪70年代，随着德国法定医保覆盖面扩大，医患双方的道德风险不断加剧并导致卫生费用过度上涨。为控制医疗费用，德国推动医保付费方式改革，对医疗机构采取打包付费方式，将医疗机构收入的经营模式转变为控制成本的经营模式，例如按病种付费。医保预付费方式要求医疗机构加强医疗成本控制，医疗成本的控制又推动了医院整合和医疗整合。德国联邦议院于2000年通过了一系列旨在整合医疗资源的法案，其中一项法案提出了整合型初级保健，即通过综合医疗机构的垂直整合和专科医疗机构的水平整合，建立以患者为中心的医疗服务机制，提高医疗服务的连续性和协调性[6]。另一项整合是2004年开始实施的医疗中心计划，即以专科医生和全科医生为主体，只提供初级保健的门诊服务。目前，其医疗中心的所有权和管理权具有多样化，可以由公立医院举办，也可以由民营医院举办或加入[7]。

1.4 新加坡的医疗资源整合 新加坡的医疗机构大多由英国殖民时期所成立的医疗服务体系发展而来，以公立医院为主，医疗卫生资源配置公平性较高，但医疗服务效率较低。为提高医疗服务效率，新加坡政府于20世纪80年代颁布了《国家健康计划蓝皮书》推动医改，改革的重点是在政府的推动下整合医疗资源，成立了两个较大的公立医疗集团，即国立健保服务集团和新加坡保健服务集团，以及两个较大的民营医疗集团，即国立大学医院集团与亚历山大医院集团[8]。政府鼓励社会资本参与医疗集团运营，国立大学医院集团与亚历山大医院集团是其成功的典范。新加坡医改取得了巨大成功，在医疗卫生资源配置公平性方面排世界第6位，医疗有效性方面排世界第3位，综合排名亚洲第1位。新加坡的实践证明，政府引导下的医疗集团有利于提升医疗服务效率和增进医疗卫生资源配置的公平性，同时，鼓励社会资本加入医疗集团建设中，有利于减少公立医疗集团垄断所产生的弊端。

2 国外医疗资源整合的特点及对我国社会办医疗机构参与医联体建设的启示

英国是发达国家政府主导型医疗体制的典型代表。英国医疗资源整合的特点是医疗集团以竞争和合作为基点，由公立医院和民营诊所构成，以基层民营诊所为主导。其对我国社会办医疗机构参与医联体建设具有三点启示：(1)医联体既要有分工合作又要有竞争机制，内有分工外有竞争才能推动医联体的建设和发展;(2)医联体既要有公立医院又要有社会办医疗机构，切忌将医联体异化为公立医院垄断的拓展，从而压缩社会化办医的空间;(3)医联体既要发挥上级医疗机构的牵头作用，又要发挥基层医疗卫生机构的主体作用，切忌将医联体运行变成牵头医院的独角戏。目前，我国各地组建的医联体大多是按区域划分的公立医联体，而且基本上是牵头医院和专科医生主导的医联体，既缺乏横向的医疗竞争机制，又缺乏纵向的基层“守门人”制度，显然不利于医联体的健康发展，所以可以借鉴英国的经验以优化我国医联体的结构。

美国是发达国家市场主导型医疗体制的典型代表。美国医疗资源整合的趋势是从医院与医院的整合扩展到医院与医保的整合，从机构整合扩展到服务整合，医疗集团既有收购整合又有合并整合，医疗集团既有公立又有私立。其对我国社会办医疗机构参与医联体建设的启示：突破思维的限制和体制的障碍，大胆创新和发展医联体模式，包括尝试医疗机构与医保机构间的整合，将医疗机构整合上升到医疗服务整合，强力构建紧密型医联体。目前，我国的医联体主要是公立医疗机构间的整合，未能将社会办医疗机构大量纳入医联体，如此必然导致“沙丁鱼困境”，所以必须引入社会办医疗机构这条“鲶鱼”以盘活医联体。其次，我国的医联体主要是医疗机构的整合，未能将医保机构纳入医联体。医疗机构是医疗服务的提供方，医保机构是医疗服务的购买方，两者只制衡不合作可能会加大医疗服务的交易成本，两者关系可以从相互制衡变为紧密合作，为此可以学习美国的管理型医疗集团探索医疗机构与医保机构的整合经验。再次，我国的医联体主要是医疗机构的整合，未能上升到医疗服务的整合。医疗机构的整合是医联体的形式，医疗服务整合是医联体的内容，不能只重视医疗机构整合而轻视医疗服务整合，所以应该将医联体从医疗机构整合上升到医疗服务整合。最后，我国的医联体以松散型医联体为主，半紧密型和紧密型医联体较少。这与我国的公立医院管理体制“九龙治水”相关，也与我国政府与公立医院管办不分相关，还与我国的公立医院管理的半行政化相关。所以要构建半紧密型和紧密型医联体，必须改革公立医院的管理体制和构建公立医院的法人治理结构。

德国是发达国家社会主导型医疗体制的典型代表。德国医疗资源整合的特点是政府和市场双驱动的医疗资源整合，横向和纵向交集的医疗资源整合，即集机构整合、医疗整合和队伍整合为一体的医疗资源整合，所有权和经营权不同组合的医疗资源整合。其对我国社会办医疗机构参与医联体建设有五点启示：(1)医疗资源配置的手段需结合政府和市场两种手段，否则难以均衡公平和效率的关系。政府配置医疗资源的特点是公平有余、效率不足，市场配置医疗资源的特点是效率有余、公平不足，为实现医疗资源配置公平与效率均衡，必须结合政府和市场两种手段。(2)医疗服务整合的动力需结合政府和市场两种力量，否则会陷入“拉郎配”。政府整合医疗服务本质上是一种强制性的制度变迁，以权力为手段推动医疗服务整合，可以降低整合的交易成本，但是也会导致医疗整合的“拉郎配”；市场整合医疗服务本质上是一种诱致性的制度变迁，以利益为手段推动医疗服务整合，可以实现医疗服务整合的自由组合，但也可能加大医疗服务整合的交易成本，所以医疗服务整合必须结合政府和市场两种力量，既推动医疗服务整合又防范组合的制度错配。(3)医疗资源的横向整合中可以内含纵向整合，纵向整合中可以内含横向整合，从单向化整合走向复合化整合。例如，专科医院主要采取横向整合模式，但是专科医院又可以在不同层级之间建立纵向整合关系。再如，综合医院主要采取纵向整合模式，但是综合医院中的专科又可以与其他医院的专科建立横向整合关系。(4)医疗机构整合、医疗队伍整合、医疗服务整合三位一体才是彻底的医疗资源整合。医疗机构整合是医疗资源整合的初级形态，医疗队伍整合是医疗资源整合的中级形态，医疗服务整合是医疗资源整合的高级形态；医疗服务整合是医疗资源整合的核心，医疗队伍整合是医疗资源整合的内圈，医疗机构整合是医疗资源整合的外圈。(5)医联体可以通过所有权和经营权的不同组合而形成多元化治理机制。医联体既可以探索公办公营的治理模式，也可以探索公办私营的治理模式，还可以探索私办私营的治理模式。目前我国的医疗机构配置和医疗服务整合存在行政化、单向化、机构化等缺陷，有待改革和发展。

新加坡是发达国家复合交叉型医疗体制的典型代表。新加坡医疗资源整合的特点：以综合医院为龙头、专科医院为骨干、民营综合门诊为基础的组织结构，为公立、民营、公私合作并立的产权结构，实行公平和效率兼顾的绩效考核。其对我国社会办医疗机构参与医联体建设有四点启示：(1)医联体不能排斥专科医院，需积极探索专科医院和综合医院的角色和关系。既要探索综合医院医联体和专科医院医联体，还要探索综合医院与专科医院的医联体。(2)医联体不能排斥社会办医疗机构，探索公立医院和社会办医疗机构的角色和关系。按新加坡经验，由于经营的灵活性，社会办医疗机构适合在基层提供全科医疗服务；由于医疗的专业性，综合性公立医院适合在上级提供专科医疗服务。因此，可以探索综合性公立医院与社会办医疗机构的医联体。(3)构建公立、民营、公私合作三位一体的医联体，探索多元化和复合化的医联体。我国医联体主要的产权结构较单一，或是公立的医联体，或是民营的医联体，公私合营的医联体较少，因此可以探索公私合营的医联体。(4)以公平和效率为指标考核医联体绩效，激励其在提升医疗资源配置效率的同时有效控制医疗费用和提升医疗质量。