丘和明基于《血证论》治血四法论治特发性血小板减少性紫癜经验

王礼琼， 陈鹏， 古学奎， 何靖（指导：丘和明）

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院血液科，广东广州 510405）

特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombo⁃cytopenic purpura，ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板特异性自身抗体出现等为特征[1]。现代医学多采用激素、免疫抑制剂、脾切除术等方法[2]治疗ITP，近期疗效较显著，但多数患者会出现耐药、激素依赖、免疫功能低下、骨髓抑制、胃肠道症状等副作用，远期疗效欠佳。依据ITP的临床表现可将其归属中医学“血证”“紫斑”“肌衄”等范畴，现代中医将ITP名称定为“紫癜病”[3]。丘和明教授为广州中医药大学首席教授、博士研究生导师、广东省名中医，获国务院特殊津贴；1984年起担任全国中医血证急症研究协作组组长，为国家级重点学科中医内科学血证专业学术带头人。丘和明教授临证60余载，上溯歧黄之道，下承各家学说，学验俱丰，遵古而不泥古。在临床中借鉴清代唐容川《血证论》的学术思想[4]，将其中的治血四法“止血、消瘀、宁血、补血”用于ITP的治疗，可使患者临床症状明显好转或消失，血小板计数达到安全水平，甚至恢复至正常水平，使患者逐渐摆脱激素依赖。以下总结丘和明教授基于《血证论》治血四法治疗持续性或慢性ITP的学术思想和临床经验，以期为临床治疗ITP提供参考。

1 以《血证论》“治血四法”论治ITP的理论基础

1.1ITP病机以五脏亏虚为本，火热妄行为标《素问·六元正纪大论》曰：“热至，则身热、吐下霍乱、痈疽疮疡、瞀郁、注下、瞤、瘛、肿胀、呕、鼽衄、头痛、骨节变、肉痛、血溢、血泄、淋閟之病生矣。”《血证论》言：“血证气盛火旺者，十之八九”。以上论述均说明了热邪致病的表现。《证治准绳·幼科·诸失血症》的“有气虚而邪热乘之，则血不得循流故道，渗于诸经，亦生走失之证”，以及《黄帝内经》的“邪之所凑，其气必虚”，则均指出了正虚外邪攻袭为发病的重要因素。丘和明教授基于中医典籍，认为ITP的主要病机为本虚标实，即五脏亏虚为本，火热妄行为标。五脏中，脾主统血，脾虚失摄而致出血；肺主气，肺虚而血滞；心主血脉，心阴虚火旺，迫血妄行；肝藏血，主疏泄，肝不藏血或疏泄不及，则血溢脉外；肾藏精，精血同源，肾精亏虚或阴亏火旺，迫血妄行，久则阴损及阳。火热有实热、虚热之分。实热者或因外邪侵袭，从阳化热；或因情志过极，恼怒伤肝；或因饮食伤中，湿热内蕴等。虚热者多因久病虚损或素体阴虚，导致阴虚火旺，迫血妄行。丘和明教授强调五脏亏虚中以脾气虚、肝肾阴虚最重要，因肝脾肾与血的生成运行密切相关，且长期服用激素易损伤脾胃，消耗肝阴肝血及肾精[5]。

1.2《血证论》治血四法切中ITP病机治血四法首见于由唐容川的《血证论》，是指“止血、消瘀、宁血、补血”四大治血原则[4]。唐氏提出治疗血证“惟以止血为第一要法。血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，既与好血不相合……必亟为消除，以免后来诸患，故以消瘀为第二治法。止血消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法。邪之所凑，其气必虚，去血既多，阴无有不虚者矣，阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法。四者乃通治血证之大纲”。唐容川[6-7]认为止血时可优先采用降气法，如选用枳壳、半夏、厚朴之降气类药随症加减；祛瘀需根据三焦辨证选方；宁血时重视各种动血原因，辨因施治，强调宁血必宁气，宁气必宁冲；补血分五脏与阴阳，从阴阳而言，强调滋补阴血的重要性，从五脏而论，认为先补肺胃为要，且要先补肺。丘和明教授谨守ITP本虚标实病机，认为ITP的治疗应以“急则治其标，缓则治其本”为原则，治标采用止血、消瘀之法；治本采用宁血、补血之法。

2 以“治血四法”论治ITP的临床应用

2.1 止血为先，以收敛止血、凉血止血治之丘和明教授推崇唐容川“存得一分血，便保得一分命”的思想，认为治疗ITP时首先采用止血之法，即“血之原委，不暇究治，惟以止血为第一要法”。《景岳全书·血证》曰：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。……盖动者多由于火，火盛则逼血妄行”；《血证论》云：“血证气盛火旺者，十之八九。火热相搏则气实，气实则迫血妄行；泻火一法，除暴安良，去其邪以存其正。”丘和明教授认为出血多是由于血热和体虚作祟，或火热熏灼，迫血妄行；或气虚不摄，血溢脉外。止血应以凉血止血及收敛止血为主，凉血止血药可选水牛角、牡丹皮、生地黄、小蓟、茜草、藕节、槐花、地榆等，收涩药可选海螵蛸、地稔、仙鹤草、棕榈炭等以收敛止血、扶正补虚[8]。丘和明教授尤擅采用黑色药如十灰散、地稔、熟地黄等以止血，取“红见黑即止”之意。此外，丘和明教授强调对于呕血、吐血、脑出血等危及生命的出血症状，应及时采用现代医学抢救手段如输注血小板、丙种球蛋白冲击疗法等，病情稳定后再配合中医辨证用药，中西医结合治疗，方可使患者最大获益。

2.2 辨因消瘀，忌用破血之品《血证论·瘀血》曰：“吐衄便漏，其血无不离经。……然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。离经既久，则其血变作紫血”。丘和明教授认为离经之血便是瘀血，瘀血致病贯穿ITP疾病过程的始终，瘀血为患者病情反复、迁延难愈的主要原因；瘀血的发生主要与出血致瘀、气虚血瘀、寒凝血瘀有关。针对出血致瘀者可投以止血药，即使用止血法；针对气虚血瘀者补其虚，主以补血法收功；针对寒凝血瘀者，临床常以子宫寒凝血瘀多见，血止之后应以消瘀为先，此时瘀血不去，新血难生，旧血亦不能自去。治疗寒凝血瘀者可依据《黄帝内经》提及的“血者喜阴而恶寒，寒则涩而不流，温则消而去之”，以温药治之为宜，方用少腹逐瘀汤加减。此外，丘和明教授强调，临证消瘀当忌用莪术、三棱等破血之品，以防加重出血。

2.3 宁血即祛因，重在宁心肝肺现代中医学认为ITP[3]的病因如下：感受风、热、燥、火等外邪；情志过极，或肝郁化火，或肝火犯胃；饮食不节，或滋生湿热，或脾虚不摄；劳欲过度、久病体虚，耗伤五脏气阴。丘和明教授基于ITP的病因，提出宁血要谨守病因，血之所以不安者，皆由外邪、情志、饮食、体虚引动故也。宁血即祛因，初必治肺，肺安则血安。因肺为娇脏，五脏六腑之华盖，外合皮毛，易受外邪侵袭；肺主气，气行则血行，气虚则血滞；肺在志为悲（忧），悲则气消。丘和明教授治肺以宣肺、清肺、润肺、补肺为法。宣肺善用“风药”，多选用荆芥、防风、连翘等；润肺颇爱选用贝母、桔梗，多配沙参、麦冬；清肺则用蒲公英、桑叶，常伍生地黄、玄参；补肺喜用山药，常加麦冬、党参、五味子[8]。其次，丘和明教授认为情志不调还与肝体失和有关，宁血还需宁肝；提出ITP患者若出现肝郁、肝热、肝阳过亢、肝阴不足等证，可采用疏肝、清肝、平肝、养肝四法进行治疗[9]，喜用《医宗己任编》之滋水清肝饮加减，该方为“疏、清、平、养”并用之方。再则，丘和明教授认为宁心亦不可忽视泻心火、养心阴。泻心火常配伍连翘，符合唐容川所言“血生于火，业主于心，则泻心即是泻火，泻火即是止血之说”；养心阴常加丹参、麦冬、酸枣仁、柏子仁、远志等，取天王补心丹滋阴养血、补心安神之意。若小儿ITP伴胃不和卧不安者，常加麦芽、建曲、太子参之类。最后，丘和明教授还特别重视患者健康教育，包括嘱其适寒温、勤锻炼、戒烟酒、节饮食、调情志、常随诊以及动态监测血液指标等，以减少动血之因。由上可知，宁血法除了治病求本外，还体现了“未病先防、既病防变”的中医经典理念。

2.4 补血即补五脏，重在补肝脾肾《血证论》指出：“邪之所凑，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者矣，……久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法。”丘和明教授也认为ITP治疗应以补虚为收功之法。本病之虚或因出血过多，或因久病缠绵，或因长期采用激素治疗致五脏气血阴阳亏虚，若不及时补益虚损，可引起一系列变证。丘和明教授谨守ITP五脏亏虚为本之病机，秉承“脾主统血，运行上下，充周四体，且是后天。五脏皆受气于脾，故凡补剂，无不以脾为主”（《血证论》），“凡病血者，虽有五脏之辨，然无不由于水亏，水亏则火盛”（《景岳全书》），“肝为藏血之脏，……司主血海，冲、任、带三脉为肝所属，故补血者总以补肝为要”（《血证论》）等经典论述，提出补血即是补五脏亏虚，但总以补脾气和补肝肾之阴为要[9]。处方时补肺多用玉屏风散加山药、麦冬；补脾胃多配伍党参、茯苓、白术之类；补心采用天王补心丹加减；补肝肾常以六味地黄丸中“三补”药物组合（熟地黄、山药、山茱萸）以及桑寄生、龟板、女贞子、墨旱莲、黄精等药[6，9]。同时，丘和明教授强调补气血阴阳应贯穿ITP治疗始终，其中尤为重视滋补阴血及补气生血。重视滋补阴血符合唐容川“补虚一法，当补阳者十之二三，补阴者十之八九”之论，常用“药对”如熟地黄与山茱萸、女贞子与墨旱莲等。重视补气生血，因中医理论认为气为血之帅，血为气之母，气能生血，气能行血，气能摄血，血能载气，常用药对有当归与黄芪、黄芪与麦冬等。此外，丘和明教授在滋阴同时常加用少量补阳药物如巴戟天、补骨脂，喻阳中求阴。即合《新方八略引》所谓的“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之意。

2.5 活用四法，随证变化丘和明教授治疗ITP时，以止血、消瘀、宁血、补血为法，自创滋阴止血方为基本方，随症灵活加减。滋阴止血方组成为：熟地黄或生地黄15 g，山药15 g，山茱萸15 g，仙鹤草15 g，地稔20 g，小蓟15 g，连翘15 g，荆芥穗15 g，甘草6 g。方中山药、熟地黄、山茱萸三药相伍，是为“三补”，肾肝脾三阴并补，共收补血之功。若患者热象明显，则改熟地黄为生地黄，以养阴清热、凉血止血。仙鹤草、地稔收敛止血，小蓟清热凉血止血。仙鹤草还能补虚，地稔、小蓟还能清热活血祛瘀，达到止血而不留瘀，三药合用，止血消瘀。连翘、荆芥穗祛风清热，连翘还可泻心火，荆芥兼有“引血归经而止血之功”。甘草补心与脾之气，调和诸药，亦是补血法之体现。丘和明教授临证处方时，四法各有侧重，但补血法贯穿ITP治疗的始终。若出血症状明显或血小板（PLT）≤20×109/L者，则以止血为先；若患者因感受外邪或情志失调为主要病因者，以宁血法为主；若伴月经不调、痛经者，以消瘀为要；若为慢性或持续性ITP者，常加大“补血”药剂量或数量。辨证加减应用如下：若阴虚火旺者，加黄柏、知母、地骨皮；脾虚湿滞者，加平胃散、党参、茯苓、白术；湿热明显者，加四妙散、车前子；热灼阴精者，加天花粉、石斛、麦冬、玄参、知母；伴反酸嗳气者，加海螵蛸、蒲公英；伴咽痛者，加桔梗、前胡、玄参；伴四肢疼痛抽搐者，加巴戟天、牛膝、桑寄生、杜仲、白芍。

3 病案举隅

患者陈某，女，23岁，2020年6月2日初诊。患者于2019年8月20日体检时发现PLT减少，最低达18×109/L，于外院诊断为ITP，采用泼尼松治疗效果不理想，减停激素过程中PLT复降至25×109/L，后于12月起加用艾曲波帕口服治疗，间断采用激素冲击治疗，疗效仍不佳，PLT波动在8×109/L~29×109/L，遂减停激素及艾曲波帕，求诊中医。刻下症见：双下肢皮肤散在瘀斑瘀点，时有齿衄，疲乏，咽痒咳嗽，干咳为主，无恶寒发热、腹痛腹泻等不适，纳眠可，二便调，舌红，苔黄，脉细。2020年6月2日于我院查血常规，结果如下：PLT 8×109/L。西医诊断：持续性ITP。中医诊断：紫癜病（肝肾阴虚兼外感风热）。治以止血、消瘀、宁血、补血之法。处方：淮山、生地黄、山茱萸、仙鹤草、荆芥、连翘、玄参、麦冬、小蓟各15 g，地稔30 g，桔梗10 g，甘草6 g。共处方14剂，每日1剂，水煎至150 mL，分两次于早晚饭后温服。合用紫癜宁片，每次1 g，每天3次，口服14 d；紫地合剂每次50 mL，每天3次，有出血症状时服用，齿衄时宜冷冻后含漱。同时嘱患者注意保暖，卧床休息，忌食生冷辛辣之物；每2~3 d复查1次血液分析，直至PLT＞30×109/L；如有恶心呕吐、呕血、便血等不适，或出现血小板进行性下降时，需及时急诊就诊。

2020年6月16日二诊：皮肤瘀斑部分消退，无新发，疲乏感消失，齿衄及干咳减少，伴咽部异物感。复查血常规：PLT 37×109/L。将原方荆芥减量至10 g，去玄参、麦冬、桔梗、甘草，加夏枯草、藕节各15 g，女贞子、墨旱莲各10 g。共处方14剂，煎服法同上。并嘱患者随诊。

2020年6月30日三诊：偶有皮肤瘀斑，无齿衄，咽痒，偶有咳嗽。复查血常规：PLT 52×109/L。遂守方14剂，随诊。后定期每2周复诊1次以巩固疗效。随访2个月，患者病情稳定，偶有皮下瘀斑；复查血液分析，PLT波动在52×109/L~70×109/L之间。

按：本例患者由于素体肝肾阴虚，为阳热体质，加之长期使用激素损伤脾胃，消耗肝阴肝血及肾精，日久阴阳失衡，阴虚火旺，热迫血行，血不循经则外溢而成阴虚火旺之证。热伤血络，故见皮下出血；虚火上炎，则见齿衄；脾胃损伤，运化失常，精血无以化生则疲乏，此次复感风热邪气，侵袭肺卫，故咽痒咳嗽，是为病情加重之诱因；舌红，苔黄，脉细均为肝肾阴虚兼外感风热之象。治以止血、消瘀、宁血、补血之法。处方以滋阴止血方加味治疗，加麦冬养阴意在补血；玄参清热凉血，桔梗宣肺利咽意在宁血。同时配合院内制剂紫癜宁片、紫地合剂加强滋补肝肾、清热凉血止血之力。二诊时患者瘀斑减少，咳嗽减轻，此时风热渐去，阴虚更甚，遂原方荆芥减量，去玄参、桔梗以减弱清热宣肺宁血之力，加藕节清热止血，女贞子、墨旱莲补肝肾。三诊患者病情稳定，遂守方随诊。