卒中救治和质量控制体系的建设与研究进展

杨巧玲，雷志浩，蔡婧婧，叶石生，任力杰

卒中已成为严重威胁人类健康的疾病，2017年发布的中国卒中流行病学数据显示，我国卒中年龄标准化的患病率为1114.8/10万，年发病率为246.8/10万，每年约有200万例患者死于卒中[1]。在卒中患者中，约80%为急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS），急性期的救治对于患者预后有重要意义。研究表明，静脉溶栓治疗每提前1 min，可使患者的健康寿命延长1.8 d，机械取栓治疗每提前1 min，可使患者的健康寿命延长4.2 d[2-3]。目前由于院前和院内延误，使我国卒中患者的溶栓率仅为2%，入院至溶栓时间（door to needle time，DNT）平均为116 min，是欧美国家的2倍[4]。因此，减少院前和院内延误，缩短卒中患者DNT，使更多患者在时间窗内接受静脉溶栓治疗，是我国卒中患者救治的重中之重。

卒中救治体系建设是有效、快速衔接卒中救治每个环节的重要流程和方案，可以减少院前和院内延误，使更多患者在时间窗内获得有效救治。卒中救治质量控制是通过标准化和规范化的管理措施及时发现卒中救治体系的不足，对救治体系发挥的效果进行反馈和评价，进而不断完善救治体系的建设。

1 卒中救治体系的建设

1.1 国内外卒中救治网络雏形 早在16世纪脑血管病及卒中相关理念初步诞生，随着医学影像学和诊疗技术的发展，为了规范化管理卒中治疗体系，于20世纪80年代，卒中单元在欧洲诞生并逐渐发展成熟。卒中单元是针对卒中患者的科学管理系统，为患者制订个性化二级预防策略，提供综合性管理与治疗，亦是实施卒中急性干预措施的基础。2000年美国卒中联盟（Brain Attack Coalition，BAC）提出了卒中中心的概念[5]。卒中中心分为两种类型：初级卒中中心和高级卒中中心。2013年美国《急性缺血性卒中早期管理指南》中提出卒中救治体系的全局性概念，明确指出卒中救治体系需整合区域性卒中医院，包括具备远程医疗和远程放射学能力且准备就绪的急性卒中医院、高级卒中中心、初级卒中中心、急救医疗服务（emergency medical services，EMS），以及公共和政府机构资源[6]。目前欧美等发达国家对于缺血性卒中的救治已有相对完整的救治网络体系，包括卒中患者的现场识别、快速合理的转运、选择合适的卒中中心、标准化诊疗流程、卒中健康促进体系，以上救治体系降低了卒中的致残率、病死率及复发率。

中国卒中救治体系建设起步较晚，21世纪初，卒中单元开始被引入中国。借鉴于国外的卒中救治网络体系，2010年中国医院协会明确了卒中中心分为高级卒中中心和初级卒中中心，并初步建立了卒中中心建设标准[7]；2015年《中国卒中中心建设指南》发布，同年成立了首批国家高级卒中中心。经过3年建设基本形成了两级四层的目标：高级卒中中心（示范高级卒中中心和高级卒中中心）及防治卒中中心（示范防治卒中中心和防治卒中中心）。截至2018年12月31日，国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会共认证310所高级卒中中心和127所防治卒中中心[8]。但是由于我国各地区卒中中心分布范围较广、医疗质量参差不齐，又因卒中中心与院前急救系统缺乏密切的联系，因此卒中急救体系仍然存在诸多不足。

1.2 卒中急救地图的建立 急性脑血管病的救治是个系统工程，需要每个救治流程紧密衔接。急救流程包括识别、派遣、转运、到院、检查资料、临床决策、药物治疗及安置8个环节，其中“识别、派遣和转运”属于院前环节，是最不可控的阶段[6]。缺血性卒中患者的DNT和发病至入院时间（onset to door time，ODT）一直是卒中医师关注和持续改进的重点，两者均受到诸多院前和院内因素的影响。医疗机构能够改善的因素多以影响DNT的诸多环节为中心，而影响发病至静脉溶栓时间的因素，尤其是院前因素很大程度上影响了卒中患者的救治和预后。因此，如何衔接卒中救治的各个环节及减少院内延误是我国卒中救治方面急需解决的问题。

2016年11月深圳率先发布了“溶栓地图”，随后在国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会和神经科医师的共同努力下得以在全国范围推广，2017年10月正式更名为“卒中急救地图”。“卒中急救地图”综合了具有救治急性卒中能力的医院、院前急救系统、初级卒中中心、高级卒中中心及政府相关机构和资源，由政府卫生行政部门主导，由医院提供技术支持的卒中救治网，由覆盖各区的定点医院和“中风120”急救串联而成，对患者进行实时时空定位，从而实现精准快速转运[9]。2017年国家脑卒中防治委员会建立了“中国国家卒中急救地图”，对全国的卒中急救地图进行统一规划、统一管理，并统一系统平台。2019年国家卒中急救地图工作委员会发表了《卒中急救地图专家共识》，明确了卒中急救地图的相关建设标准、功能和规划[10]，使卒中急救地图建设更加规范化。

1.3 卒中急救地图的建设进展 我国卒中急救地图建设目标以“国家-省-地级市”三级卒中急救地图为组织架构，以地级市为中心的“区域卒中急救地图”，以实现区域“中风120”急救系统、区域卒中救治医院和区域卒中康复体系相联系的信息互通、快速转运的救治网络。在卒中医院建设方面，截至2019年12月全国共有100个城市建立了卒中急救地图，1200多所医疗机构成为中国卒中急救地图网络医院。目前卒中急救地图发布地区基本完成“卒中3个1小时黄金救治圈”建设目标，即发病至呼救时间短于1 h，院前运输时间短于1 h，入院至血管再通治疗时间短于1 h。卒中急救地图定点医院同时承担着公众健康教育和卒中救治培训的职责。卒中教育对象除了卒中高危人群，还包括其家属和照护人员。卒中急救地图与“中风120”结合（“中风120”是借鉴于国外卒中识别公众教育“FAST”提出的更适合中国人群的急性卒中识别口号），提高了公众对卒中的认知，使群众、EMS人员快速了解区域内各医院的卒中救治能力，有助于卒中急救电话拨打后快速启动急救医疗服务。在未来规划中，卒中移动单元、卒中远程会诊和信息化建设将是卒中急救地图的发展新方向。卒中移动单元和卒中远程会诊作为院前急救系统和院内的衔接，可为远距离急性卒中患者提供先进的卒中治疗手段，并缩短患者入院至接受治疗的时间[11]。信息化建设包括医疗大数据采集、各种医疗软件开发等，通过快速精准定位、简化入院救治流程等提高急性卒中救治效率。

1.4 院内卒中绿色通道的建设 卒中绿色通道建设是减少卒中救治院内延误和缩短DNT的重要手段。国际上比较成熟的卒中院内救治模式包括芬兰的赫尔辛基模式和皇家墨尔本医院“卒中代码”模型等。赫尔辛基模式是国际上较为先进的卒中急救体系，其通过优化院前院内流程，卒中小组在获得EMS提供的详细信息后做好接诊准备，患者到达医院后直接在转运担架上由分诊台转到CT室，完成CT检查后立即予静脉溶栓治疗，将DNT的中位数由105 min缩短至20 min。美国在2010年启动的达标工程（Target：Stroke）计划，通过提倡院前通知急诊医疗服务、立即分诊并通知卒中小组、使用卒中工具包，包括临床决策支持、卒中专用命令集、指南、医院专用决策、重要途径、NIHSS及其他工具等策略，DNT在60 min内的患者比例由2009年第四季度的29.6%上升至2013年第三季度的53.3%，平均DNT也由74 min下降至67 min[12]。

由于国情和医保制度等特点，我国的卒中绿色通道建设不能照搬国外经验。2015年《中国卒中中心建设指南》提出了卒中绿色通道建设的要求[13]，设立脑血管病急诊窗口，包含急诊科、神经内科、神经外科、神经影像科、检验科等多学科合作的卒中治疗小组等。具体流程包括急诊护士分诊可疑卒中患者，急诊医师初筛患者，卒中小组评估是否适合溶栓并获取知情同意，进行静脉溶栓治疗并转至卒中单元四个步骤，每个步骤均有严格的时间控制，以缩短DNT（＜60 min）。在此基础上各地区医院均陆续探索优化卒中救治流程的方法。上海长海医院利用智能化手段，构建以“时间管理”为核心的院内AIS急救流程管理系统，分析救治各环节耗时，采用智能化、信息化模式对卒中绿色通道各环节进行质量控制，并不断优化[14]。在新型冠状病毒肺炎疫情期间，卒中绿色通道也采取了相应管理模式[15]，内容包括：①所有发热或急诊患者均需经预检分诊后方可挂号； ②经院内新型冠状病毒肺炎专家组会诊考虑为疑似或确诊新型冠状病毒肺炎合并急性卒中的患者，应立即转至隔离病房；③将神经科绿色通道及神经科急诊通道（包括诊室、CT/MRI室、介入手术室等）与急诊、发热门诊严格分开，以保证与发热患者无任何交叉接触，防止感染。

1.5 卒中救治体系建设的意义 以卒中急救地图为核心的卒中急救体系是基于我国国情的AIS急性期救治模式的创新尝试，可为建立卒中急救“3个1小时黄金救治圈”提供实施基础，并提高公众对卒中疾病的认知力，减少院前延误，使更多患者在时间窗内获得救治。卒中急救地图与院内卒中绿色通道建设相结合，可同时缩短ODT、DNT，提高静脉溶栓率，改善卒中患者预后。研究发现，实行卒中急救地图救治模式后，深圳市静脉溶栓率从8.3%上升至9.7%，接受血管内治疗的患者比率从0.9%升高至1.6%，同时缩短了DNT（由71.5 min下降至51.5 min）[16]。此外，山西太原市的一项研究也发现卒中急救地图救治模式可改善患者的ODT、DNT指标[17]。

以卒中急救地图为基础的卒中急救体系，推动了我国区域卒中防治网络体系的构建，目前仍在不断完善中。尽管已备受认可，但其科学性尚需更多证据支持，以助其不断完善。

2 卒中诊疗质量控制体系的建立

2.1 国内外卒中诊疗质量控制体系建设背景20世纪90年代末期，美国卒中医疗质量改进始于医疗卫生组织资格认证联合委员会（The Joint Commission，TJC），它代表了医疗卫生质量评审认证机构，医疗机构必须符合TJC的质量要求，才能申请初级卒中中心认证，而TJC制定的质量要求通常包括卒中诊疗过程的关键质量控制指标。医疗机构提出申请后，TJC人员将根据程序进行现场评估、实地考察，通过初级卒中中心认证后，TJC仍继续监测其关键质量控制指标并定期考察，确保卒中中心的医疗质量。TJC推荐各卒中小组建立卒中诊疗质量数据库，监测质量控制指标[18]。2003年美国心脏学会（American Heart Association，AHA）和美国卒中学会（American Stroke Association，ASA）启动“跟着指南走-卒中”（Get With The Guidelines-Stroke，GWTGStroke）项目，该项目建立了美国使用最广泛的卒中数据库，极大地改进了美国卒中诊疗质量控制体系，促进了美国卒中诊疗质量的提升[19]。

近年来，随着我国卒中诊疗水平的提升，各级卒中诊疗质量控制体系亦在逐步完善，主要通过国家层面及地方层面的医疗质量控制中心构建。医疗质量控制中心一般指由卫生行政部门指定，对卒中诊疗的医疗质量进行管理和控制的机构，机构的主要工作任务是制定相应的质量控制标准和方法，推动标准化和规范化的诊疗管理[20]。而卒中诊疗质量控制中心通常依附于一个具有影响力的卒中中心。

2.2 我国卒中诊疗质量控制体系现状 国家卒中医疗质量控制中心设立在首都医科大学附属北京天坛医院，其主要工作任务为：①加强组织领导，建立规章制度，制订工作方案，配备专门人员；②建立全国卒中医疗质量控制体系； ③制定卒中相关诊疗规范和医疗质量控制指标；④开展全国卒中病例信息登记工作；⑤在全国范围内指导开展卒中医疗质量控制工作；⑥指导全国卒中早期筛查、规范诊疗培训和健康教育等有关工作；⑦为卒中医疗质量控制工作提供政策建议和技术支持。另外，国家卒中医疗质量控制中心开展金桥工程（全称为“脑血管病急性期诊疗技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进技术研究”），不仅改善了我国卒中的诊疗质量，还获得了具有国人人群特征的相关循证医学证据[21]。

大部分省份及诸多城市也成立了省市级医疗质量控制中心，在国家卒中医疗质量控制中心的指导下，上下联动，落实具体的质控工作，通常承担以下任务：①制定相关专业的质控标准，经卫生行政部门批准后公布实施；②组建质控专家委员会，定期召开专家委员会工作会议，研讨卒中质量控制工作中存在的问题及解决方案；③组织各卒中中心相关专业人员进行质控培训；④制定专业质控计划和实施方案，定期开展质控督查，反馈督查结果，落实质控督查整改情况；⑤推进本市相关专业信息化建设，建立相关专业的质控信息资料数据库，定期汇总各卒中中心的诊疗数据，分析全市卒中质量现状及可能存在的问题；⑥掌握国内外卒中诊疗的最新理论和技术研究，开展与卒中相关的学术交流和临床研究；⑦每年对卒中诊疗质量控制工作进行总结并提出建议，汇报卫生行政部门。

深圳市脑血管疾病质量控制中心成立于2014年10月，设立在深圳市第二人民医院，中心组建了专家委员会，沿用国家脑卒中医疗质量控制中心制定的质量控制指标，开发了深圳市卒中救治质量控制信息化平台，定期开展质量控制培训及督导，与卒中急救地图为核心的救治体系深度合作，进而落实每项质控工作任务。2.3 卒中诊疗质量控制体系的意义 卒中诊疗质量一般指卒中中心在诊疗过程中，临床行为符合当前最新循证指南的程度，即在恰当的时间给予患者合理的治疗。卒中诊疗质量控制体系在卒中患者的治疗中具有重要作用。美国“GWTG-Stroke”项目中，纳入2003-2009年卒中患者，研究期间医师对于指南的遵循度从41%上升至83%，提升了卒中医疗质量，结果显示，患者的住院天数、出院回家百分比和院内病死率指标方面均有改善[19]。2018年8月来自北京天坛医院的王伊龙等[21]在JAMA上发表了研究，研究通过提高绩效指标依从性改善医疗质量，结果显示，干预组3个月、6个月和12个月新发临床血管事件明显低于对照组。

良好的医疗质量才能真正使卒中患者获益。卒中诊疗质量控制体系是卒中救治过程中系统化、标准化并高效率管理卒中诊疗质量的一个体系，这个体系与卒中救治体系相辅相成，卒中救治体系的运作亦需要诊疗质量控制体系的反馈和监督，完善的卒中诊疗质量控制体系可推动卒中救治体系不断完善。

3 小结

经过政府部门和神经科医师们数十年的努力，我国卒中救治体系和质量控制体系日趋完善，对提升卒中整体救治水平起了关键性作用。然而，卒中救治和质量控制体系仍存在诸多不足，有待不断改进和提升。首先，需加强国家-省-市三级救治与质控系统的密切合作，以提高运行效率；其次，各地卒中救治体系和质量控制中心水平差异较大，存在信息化水平落后、数据库信息准确性不佳等不足，甚至无质量控制数据库；最后，卒中救治体系与质量控制体系尚未完全做到有效结合。因此，今后还需通过各级卒中救治单位的共同努力有效发挥卒中救治体系与质量控制体系的作用，达到相互监督和相互促进的作用，以促进卒中救治体系与质量控制体系的不断发展。