产褥期抑郁症非药物干预研究进展

2021-11-30王东梅

新乡医学院学报 2021年5期

高欢，王东梅

（1.山东中医药大学，山东济南 250000；2.山东中医药大学附属医院妇科，山东济南 250000）

产褥期抑郁症（postpartum depression，PPD）是产褥期精神障碍的一种常见类型，主要表现为产褥期持续和严重的情绪低落以及动力减低、失眠、悲观等一系列症候［1］。全球PPD患病率为4%～25%，不同国家之间以及同一国家不同地区间其患病率也不尽相同［2］。据报道，在我国PPD患病率为1.1%～52.1%，平均14.7%［3］。目前，PPD的发病机制尚不明确，已知其发生的危险因素涉及生物、心理、社会等多个方面，其中有精神疾病史、阳性家族史、生活事件、社会支持与其发生密切相关［3］。PPD不仅对患者的心理健康、生活质量以及患者与其他人的交流互动产生不利影响，还会引起其所生育的婴幼儿的身体发育缓慢以及认知功能、社交能力和情绪反应受损，甚至导致儿童长期行为问题［4］。因此，如何治疗PPD，恢复患者身心健康及社会功能，越来越受到国内外学者的重视。目前，临床上治疗PPD的常用方法包括药物治疗和非药物干预。药物治疗可有效改善重度PPD症状，但对轻中度PPD疗效较差［5］，且治疗所用药物可通过乳汁代谢影响婴儿的生长发育［6］，因此，大多数患者不愿选择药物治疗。针对PPD的非药物干预方式众多，且因非药物干预不良反应少、效果明显、患者无需停止哺乳等优势，常被作为轻中度PPD的一线治疗方式或重度PPD药物治疗的辅助方式。临床常用的治疗PPD的非药物干预方式包括心理治疗、物理治疗、中医特色疗法、音乐运动疗法等，本文就近年来PPD非药物干预方面的研究进展进行综述，为进一步探索有效的治疗方法提供依据。

1 心理治疗

目前对于轻中度PPD及PPD新发作患者，大多数指南建议将心理治疗做为首选［7］；常用于治疗PPD的心理疗法主要有认知行为疗法（cognitive beha-vioral therapy，CBT）、人际心理疗法（interpersonal psychotherapy，IPT）、同伴支持干预计划（peersupport intervention program，PIP）、正念疗法等。

1.1 CBTCBT是一种结构化的、短程有效、基于认知取向的心理治疗方法，因其无毒副作用、长期效应较好，在临床上被广泛使用［8］。CBT治疗的目的是使PPD患者能够认识到自己的精神症状并逐步修正其不合理的想法、思维和信念，结合一定的行为训练，改变患者对客观事件的不良情绪及行为反应，以达到改善病情的目的［9］。HUANG等［10］研究发现，CBT可显著降低PPD患者的爱丁堡产后抑郁量表（edinburgh postpartum depression scale，EPDS）、Beck抑郁量表（beck depression inventory，BDI）及抑郁焦虑应激量表（depression anxiety stress scale，DASS）评分，还可明显改善患者的短期和长期抑郁症状。随着计算机等电子技术的发展，基于互联网的认知行为疗法（internet-based cognitive behavioural therapy，ICBT）逐渐兴起。一项纳入了8个随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、涉及6个国家、共计1 523例产后妇女的meta分析结果显示，ICBT显著改善了PPD患者的抑郁症状［11］。相对于普通面对面的CBT，ICBT可以使患者更灵活地安排自己的时间进行治疗，减少了面对面治疗的不安和羞耻感，故采用ICBT治疗的患者的依从性更好。

1.2 IPTIPT以依恋和人际关系理论为指导，强调人际关系在心理困扰的发展和维持中的作用，其目标包括缓解症状、增强社会支持和改善人际功能。研究表明，IPT和CBT治疗抑郁症的短期和长期疗效相似［12］；而IPT较CBT干预时间短、操作步骤明确、干预方法统一、费用低，因此国内外关于运用IPT干预PPD的研究逐渐增多［13］。SOCKOL［14］关于IPT对围产期PPD患者的疗效的系统回顾性分析结果显示，有28项研究认可了IPT在预防和治疗围产期抑郁症方面的有效性［14］。DENNIS等［15］研究将241例PPD患者随机分为IPT治疗组（IPT组）和当地标准护理组（对照组），分别给予IPI和当地标准护理，为期12周，结果显示，IPT组抑郁人数、EPDS评分＞12分人数占比及依恋回避程度显著低于对照组。刘嫣等［13］在共纳入10项RCT的meta分析中，以BDI、EPDS为评价标准，采用固定效应模型进行分析，结果显示，IPT治疗组总有效率高于对照组，但由于纳入研究较少、干预时间范围较广，需要大样本的RCT研究进一步验证该结论。

1.3 PIP母亲之间的经验分享可以促进归属感，提高自我价值感，增强育儿信心，而且与拥有相同经历的经验丰富的其他母亲交流，会满足患者在同理心和拥有不加评判的倾听方面的需求。SHOREY等［16］研究发现，与仅接受常规医院护理的PPD患者相比，PIP可有效缓解PPD患者的症状，降低孤独感，增加感知到的社会支持。陈凤玲［17］研究发现，采用PIP和常规护理干预在社区接受产后保健服务的初产妇，12周后2组受试者EPDS评分显著低于干预前，PIP干预组EPDS评分显著低于常规护理组。但目前PIP在国内多用于糖尿病患者自我管理及各种癌症术后护理，在妇产科领域的应用亟待开发。

1.4 正念疗法正念练习强调对一个人的感觉和思想的简单觉知和接受，这种训练使人摆脱破坏性的思维模式，为内省创造空间，并导致认知变化［18］。正念疗法具体包括正念认知疗法（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）、正念减压疗法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）等。陈可等［19］研究结果显示，与常规护理方法相比，正念疗法能有效缓解产妇的抑郁和焦虑情绪。SHULMAN等［18］研究评估了为期8周的MBCT干预作为一种产后抑郁辅助治疗方式的可行性，结果显示，MBCT组患者的抑郁和焦虑水平显著低于对照组，正念水平显著高于对照组。在国外，MBSR被广泛应用于心理治疗领域；在我国，MBSR仍处于起步探索阶段，现阶段主要应用于乳腺癌、慢性病等人群。王耐等［20］研究发现，MBSR可以缓解妊娠中期孕妇的焦虑、抑郁情绪，但尚无关于MBSR运用于PPD的研究证据，未来可加强此方面的探索。

1.5 其他心理疗法其他心理疗法有母婴心理疗法（mother and infant psychotherapy，MIP）和催眠等。MIP可在短期内明显改善母亲抑郁症状，提高母亲敏感反应性，促进母婴积极互动，增强母婴关系，效果比其他仅专注于母亲或者婴儿的干预方法更明显［21］。孕期的催眠干预能够增加产妇的幸福感、自信心和生活满意度，可有效预防和缓解产后抑郁症状［22］。

2 物理治疗

目前最常用的治疗PPD的物理疗法有重复经颅磁刺激治疗（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）及电痉挛治疗（electroconvulsive therapy，ECT）［3］。rTMS是被美国食品药品监督管理局批准使用的治疗重度抑郁症的方法之一，其以非侵入性的方式通过向前额叶皮质传递局灶性刺激进行治疗。研究显示，rTMS对PPD的干预效果和可接受性方面与治疗非围产期严重抑郁障碍相当［23-24］，但因纳入病例过少，尚需要更多前瞻性研究来验证其治疗效果。瑞典精神病学协会的指南建议将ECT作为PPD的一种常规治疗方法，RUNDGREN等［25］进行的大样本临床对照试验也证明，ECT治疗PPD有显著效果，但因ECT与急性不良反应（头痛、记忆障碍）和每次治疗的麻醉恢复时间延长有关［24］，目前临床常用改良ECT治疗难治性抑郁症患者。

3 中医特色疗法

中医特色疗法主要包括针刺、耳穴压豆、穴位埋线等。针刺在临床上被广泛用于PPD的治疗，但目前关于其疗效尚存在争议。LI等［26］进行的一项纳入9篇文献、653例PPD患者的meta分析结果显示，针刺组治疗总有效率显著高于对照组；TONG等［27］进行的一项纳入12篇文献、887例PPD患者的meta分析结果显示，针刺组PPD患者的汉密尔顿抑郁量表评分明显优于对照组，但存在偏倚，需要遵循标准化指南的标准进一步研究；LI等［28］在共纳入8项前瞻性试验的meta分析中发现，针灸可显著降低产后妇女的汉密尔顿抑郁量表评分，但对EPDS、临床症状和血清雌二醇水平影响较小。因此，针刺治疗PPD的疗效仍需要大量RCT试验来验证，但因其不良反应小、价格低，故患者的接受度较高。其他诸如耳穴压豆［29］、穴位埋线［30］及揉四关穴［31］结合心理治疗均可明显改善PPD症状，但研究的样本量较小，因此，仍需要扩大样本量进一步研究。

4 其他疗法

4.1 音乐运动疗法音乐运动疗法为预防和管理PPD提供了一种新的经济有效、无不良反应和可接受的解决方案。有研究显示，音乐疗法改善了PPD患者疼痛、睡眠和依恋问题，缓解了抑郁症状［32］。此外，有研究显示，瑜伽可以帮助产后女性找到身体和情感的平衡以及自我接纳［33］。经常进行体育锻炼（包括集体锻炼、个体选择锻炼和联合干预锻炼），尤其是有氧运动，可显著改善PPD症状［34-35］。

4.2 深夜唤醒疗法（late-night wake therapy，LWT）LWT通过增加总睡眠时间、改善睡眠质量，缓解了PPD患者的抑郁情绪［36］。SWANSON等［37］报道，运用家用可穿戴光疗法（每日晨光治疗60 min，疗程5周）治疗PPD的效果较好，且不影响昼夜节律。芳香疗法是指将植物中提取的精油通过按摩、吸入、口服等形式作用于人体，以平衡、协调、促进身体、心灵、精神健康的一种方法，REZAIEKEIKHAIE等［38］研究发现，芳香疗法可以改善产后女性抑郁、压力、疼痛、焦虑和疲劳等常见症状。