时机理论在冠心病患者及照顾者支持需求中的应用进展

宁 婧 杨 丹 刘千秋 刘莱莱 崔 娜 蒋冠华 张勇勤

冠状动脉粥样硬化性心脏病作为一种慢性心血管系统疾病，其发病率及病死率逐年递增[1]。《中国心血管病报告2018》显示，中国冠心病患病人数持续增加，估算现有心血管病患者人数约 2.9 亿，其中冠心病患者就达1 100万[2]。慢性病患者的家庭照顾者是长期照护系统的隐形骨干，提供了慢性病患者80%～90%的日常护理[3]。照顾者承担着繁重的照顾任务，若照顾者的照护需求无法满足更会加重其身心负担[4]。时机理论(timing it right，TIR)是针对照顾者在整个照护过程中不断变化的经历和相应的支持需求，给照顾者提供适时干预，以满足其动态变化需求。本文针对时机理论在冠心病中的应用进行综述，以期为其在临床应用提供参考与借鉴。

1 时机理论概述

1.1 理论起源

为了探讨脑卒中幸存者的照顾者在整个照护过程中不断变化的教育和支持需求，Cameron等[5]于2008年提出了时机理论及其框架。时机理论又名适时干预模式，依据疾病进程将照顾者的照护过程分为5个阶段：疾病发生/诊断期(event/diagnosis)、稳定期(stabilization)、出院准备期(preparation)、调整期(implementation)和适应期(adaptation)，强调照顾者在疾病不同照护阶段中不断变化的需求，针对每个时期不同特征为照顾者提供不同的信息、情感、工具(培训)及评价支持。其中，前两个阶段发生在急性护理期间，第三个阶段发生在急性护理和(或)住院康复期间，最后两个阶段发生在家庭和社区。目前该理论成功运用于脑卒中、阿尔兹海默病、急性呼吸窘迫综合征等慢性病护理中，效果显著[6-8]。

1.2 理论内涵

时机理论强调照顾者从医院到回归家庭和社区不同照护阶段需求的独特性，帮助护理人员确定照顾者教育和支持的适当时机，以满足照顾者动态变化的需求。

1.2.1 事件发生/诊断期

此期发生于疾病的急性期，持续时间较短，护理的重点是患者的生存和稳定。因此照顾者的支持需求围绕急性事件展开，信息需求主要为关于病情、预后和治疗方案等信息的掌握；情感需求为照顾者因对患者当前疾病状况的未知而产生的焦虑情绪。

1.2.2 稳定期

在此期，患者的症状已经稳定，照顾者的信息需求为想要了解此次患病的原因及当前的护理要点；如若信息获取不及时，可能会增加其担忧焦虑的情绪；在工具需求方面，照顾者希望获得辅助患者进行日常生活锻炼及康复训练的技能。护理人员可以在提供信息、情感支持的基础上注重有关疾病照护和康复技能的指导。

1.2.3 出院准备期

此期发生在患者回家之前，护理的重点是让照顾者做好回归家庭的准备。照顾者的信息需求为对于出院后日常指导及社区相关服务资源的获取；在情感方面，照顾者表现为对于自身居家照护能力信心不足和未来潜在发生事件的不确定性和焦虑[9]；在工具需求上表现为想要获得更多关于出院后照护及康复训练相关的技能培训。护理人员应帮助照顾者树立信心，顺利完成回归家庭和社会的过渡。

1.2.4 调整期

此期发生于患者回归家庭后前几个月。照顾者因对自身照护能力的不自信而产生焦虑情绪，想要获得更多居家照护知识及康复技能的指导。护理人员应为其讲解居家照护相关知识，帮助其树立照护信心，同时指导照顾者获取社区及康复机构的服务与支持，并针对照顾者在照护过程中遇到问题的反馈给予指导。

1.2.5 适应期

经过一段时间的调整后照顾者进入适应期。在此期，照顾者已经变得有信心支持日常生活照护，并开始将他们的重点转移到帮助患者恢复社会活动和兴趣爱好。在情绪方面，照顾者需要获得类似经历人员的支持。护理人员需满足照顾者关于帮助患者回归社会的指导，并持续性关注其居家照护反馈并给予及时指导。

2 时机理论在冠心病患者护理中的指导性作用

2.1 提高自护能力

冠心病的治疗周期长，预后较差，对患者的机体生理功能和生活质量均带来严重的影响。因此，帮助患者提高自我护理能力，改善生活质量是护理工作的重点。章琳慧等[10]对急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)术后患者实施基于时机理论指导的延续性护理，对AMI患者急救及照护阶段、康复阶段、回归家庭和社区3 个阶段存在的照顾需求进行干预，帮助患者树立了自我管理的意识，提高自护能力，有效降低了术后并发症的发生率，对提高患者的生活质量起到积极的促进作用。这与多项研究[11-13]结果一致。黄柳[14]将其应用于老年 AMI 患者也取得了良好成效，提高了患者的自护能力和生活质量，帮助患者快速顺利地重返家庭与社会。王雪等[15]将基于时机理论的家庭护理应用于PCI术后患者，按照院内、院外2个干预部分对患者和家属同期实施家庭护理干预，有效提高了患者的生活质量。

2.2 增加治疗依从性

冠心病患者需长期服药，但是大部分患者的用药依从性差，不利于病情的控制，进而影响患者的预后，增加再入院的风险[16]。王姗姗等[17]以时机理论的5个阶段为框架编制了《急性心肌梗死患者及家属全程健康教育手册》，该护理模式能够提高AMI行PCI患者的治疗依从性，促进患者术后恢复，降低再入院率。这与齐书娜[18]的研究结果一致。秦庆祝等[19]对冠心病行PCI术后患者给予依据时机理论构建的干预方案，使患者对疾病有更加系统的认识，促使患者按时服药，坚持复查，提高了患者对于自我行为的管理能力。同时通过对于患者主要照顾者的干预，对患者起到监督、促进、管理的作用。

2.3 促进心功能恢复

PCI是冠心病的主要治疗手段，良好的术后康复功能锻炼可以促进患者心功能恢复，从而降低心血管事件的发生风险及再入院率[20]。曹敏等[21]根据时机理论分阶段、有计划的对AMI介入术后患者进行护理，结果表明，干预组的血脂、血压、血糖等生化指标明显改善，基于时机理论的家庭护理模式能促进患者机体康复，提高患者的生活质量。这与谭燕青等[22]研究结果一致。张红等[23]将以时机理论为基础的康复护理干预应用于AMI行PCI患者术后，针对不同阶段给予不同侧重的运动康复指导，发现能够增加心肌收缩力及左室射血分数(LVEF)，改善患者的心功能，促进术后早期功能恢复，从而降低患者再入院率。窦金鑫等[24]运用时机理论指导急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)PCI术后患者的康复运动，针对患者在不同阶段的动态需求制定运动方案，提高了患者的运动依从性和生活质量，取得了良好的应用效果。

2.4 改善二级预防

有效的二级预防是改善冠心病患者预后的重要手段，对PCI术后患者行针对性的院内、院外二级预防健康教育可以降低其术后并发症的发生率[25]。王梅娟[26]对冠心病介入术后患者实施基于时机理论的家庭护理干预，重视发挥患者家属在患者康复中的积极性作用，针对介入治疗不同阶段患者及家属的不同需求编制《冠心病介入治疗健康手册》，各阶段护理均涉及药物指导、饮食指导、康复指导及生活护理。结果表明，基于时机理论的家庭护理干预有效改善了冠心病PCI患者二级预防知识和行为，促进患者心功能康复，提高生活质量。这与王利华等[27]研究结果一致。

2.5 其他方面影响

血清炎症因子能从根本上反映疾病的治疗效果和机体的各项功能，是衡量护理质量的重要指标。将基于时机理论的临床心理干预应用于AMI患者，发现能有效降低患者血清炎症因子超敏 C 反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子 α(TNF-α)及白细胞介素-6(IL-6)水平，从根本上实现疾病的治疗，改善患者生活质量[28]。这与彭青梅[29]的研究结果一致。ACS因其起病急、病情重、病死率高的疾病特征，常使患者出现复杂的心理反应，严重影响患者的治疗效果和生活质量，给患者带来巨大的压力，也为护理工作的开展增加了难度。多位学者研究表明基于时机理论的家庭护理对于改善患者的焦虑、抑郁等负性情绪，提高患者的生活质量有着积极的促进作用[30-31]。

3 时机理论在冠心病患者照顾者指导中的应用

家属作为患者整个疾病进程中的主要照顾者，其照顾能力和生活质量直接影响患者病情及对疾病的再适应过程。王姗姗等[32]以时机理论为框架，对45例处于5个不同疾病护理阶段的AMI患者家属进行半结构访谈，研究结果表明，在疾病的不同阶段，家属的照顾体验是动态变化的；护理人员应针对院内、院外不同阶段家属的照顾体验给予适时干预，更加注重出院后的延续性护理。Xu等[33]发现实施基于时机理论的家庭护理干预可使家属的照护能力更有可能在短时间内得到显著提高，从而形成患者与家属相互促进的良性循环，有效提高家属的照护能力和生活质量，尤其在出院后效果更为显著。这与多位学者研究[34-35]一致。闫娜[36]将其运用于PCI术后再发AMI患者中也取得了良好的效果。

4 小结

时机理论目前在国内外都得到广泛应用，尤其是针对慢性患者的延续性护理。虽然时机理论提出较晚，但其科学性和可行性在各项临床研究中已经得到证实。目前，将以时机理论为指导的护理模式应用于冠心病照顾者和患者同期干预，关注其在不同疾病照护阶段的动态需求，帮助照顾者和患者顺利渡过从医院到回归家庭和社会的转变，不仅能够提高照顾者的照顾能力和生活质量，还能提高患者的自护能力和生活质量，改善疾病预后结局，值得在临床上进行推广和应用。目前研究对于照顾者和患者各阶段的干预多是针对院内时期，对于院外干预内容较少、形势较单一，且主要集中于健康宣教层面，在今后的研究中可以丰富院外健康教育的内容和形式，保证护理服务的连续型和协调性。此外，相关研究表明，照顾者中女性占有较大的比例，年龄和文化层次等因素也参差不齐[37]，在干预过程中如何制定适合不同类型照顾者的干预措施，提高照顾者的疾病获益感还值得我们进一步探讨。