戒烟与体质量变化的研究进展

秦瑞 刘朝 程安琪 崔紫阳 肖丹 王辰

1中国医学科学院北京协和医学院100730;2中日友好医院烟草病学与戒烟中心,北京100029

烟草危害是当今世界最严重的公共卫生问题之一[1]。我国是世界上最大的烟草生产国、消费国,吸烟人数逾3亿,吸烟对人民群众的健康造成了严重的危害[2-3]。目前的戒烟方法有很多,然而,即便给予最佳的戒烟治疗方法,仅能使4名吸烟者中的1名坚持长期戒烟[4]。其中,一些吸烟者戒烟后会出现体质量增加的现象,这是戒烟失败的重要原因之一。

目前戒烟与体质量变化的相关研究已取得较大的进展,初步解释了吸烟与体质量的机制以及戒烟后体质量变化对健康的影响。然而目前对戒烟后体质量的变化以及对健康的影响尚缺乏系统概括和认识,特别对于女性,因为担心戒烟后体质量增加而不愿意戒烟[5],这更凸显出目前客观、全面地评估戒烟后体质量的变化以及对健康影响的必要性。

如何正确认识吸烟/戒烟与体质量的关系,应对戒烟后体质量增加的现象,提高戒烟成功率以降低烟草相关疾病负担,这是一个亟需解决的问题。本文结合最新的研究证据,从吸烟/戒烟影响体质量的机制、戒烟后的体质量变化、戒烟后体质量增加对健康的影响、戒烟后体质量增加的干预措施4个方面进行概述,以正确认识并应对部分吸烟者戒烟后体质量增加的现象。

1 吸烟/戒烟影响体质量的机制

吸烟对体质量的作用机制复杂。吸烟对体质量的影响主要是受尼古丁的作用所致[6],这已被大量的动物和人类实验证实[7]。

尼古丁会抑制食欲和食物摄入。尼古丁烟碱能受体亚型α3β4、α7、α4β2 在 阿 片-促 黑 素 细 胞 皮 质 素 原 (简 称POMC)神经元表达,长期服用尼古丁会促进POMC 神经元 (抑制食欲)的表达,使瘦素等分泌增加;抑制刺鼠相关肽 (简称AgRP)神经元 (促进食欲)的表达,使胃饥饿素等分泌减少。同时,尼古丁会影响其他食欲调节肽的产生,如胆囊收缩素、胰高血糖素样肽1等。此外,尼古丁刺激合成的神经递质如谷氨酸、γ-氨基丁酸等也参与食欲调节的相互作用网络[7],刺激肾上腺素能系统激素的释放、促进脂肪分解以及基础代谢率的增加[8]。

吸烟与体质量的关系不是线性的,很多其他因素可以影响吸烟者的体质量[9],例如环境、心理和遗传因素[7]。也有研究表明,烟草工业生产中使用的一些添加剂如酒石酸和2-乙酰吡啶可抑制食欲[10]。相反,也有部分研究支持“吸烟增加体质量”。有研究发现,在特定的饮食条件下,尼古丁可以增加动物的体质量[11]。同时,吸烟会通过限制呼吸功能而减少运动[12]。

一些吸烟者戒烟时会出现体质量增加的现象。有研究表明,戒烟后体质量增加是能量产生 (如摄入热量)与能量消耗 (如体力活动、静息状态下的机体代谢率)不平衡的结果,戒烟后尼古丁对食欲的抑制作用消失,基础代谢率增加。戒烟后食欲增加是一种常见的戒断症状,戒烟者往往对高糖和脂肪食品的需求增加,以寻求口部的奖励[6]。戒烟后胃的蠕动加快[13],嗅觉与味觉迅速恢复[10],这也促进食物的摄入。另外,遗传因素也对戒烟后体质量变化有一定影响[14]。

吸烟/戒烟对体质量的作用机制复杂,未来应该整合分析环境、遗传等因素对体质量的影响,为吸烟/戒烟和体质量的关系提供更多的证据。

2 戒烟后的体质量变化

戒烟后体质量增加存在个体间的差异,仅约10%的戒烟者出现体质量过度增加。片面关注戒烟后体质量增加可能造成公众误解——认为体质量增加是戒烟的必然结果。事实上,约一半的戒烟者体质量没有明显变化,仅出现体质量轻度增加 (<5 kg),而仅约10%的戒烟者才出现过度体质量增加 (>10 kg)[5,15]。迄今为止,多项试验对戒烟后体质量增加的危险因素进行研究,目前发现的危险因素主要包括以下几个方面:基线吸烟水平高、烟草依赖程度严重、体育锻炼少、食欲增加的戒断症状[16]、女性[17]、社会经济地位低[18]、非洲裔美国人 (种族)、年龄<55岁[6]。遗传因素也起到一定的作用[14]。

早期戒烟后体质量增加并不能预测长期体质量的增加,体质量增加是暂时的。戒烟者体质量增加的幅度在前3个月最快[5],体质量增加主要发生在戒烟后的6 个月内。Farley等[19]发表在Cochrane协作网上的一项meta分析纳入62项前瞻性研究,结果发现戒烟后3个月、6个月和12个月的平均体质量分别增加了2.9、4.2和4.7 kg。戒烟后体质量最终会降到不吸烟者的水平[20-21]。Køster-Rasmussen等[22]的一项丹麦人群的队列研究纳入1 374名成年受试者 (随访9年),研究结果发现,已戒烟者和从不吸烟者之间的体质量差异无统计学意义 (0.1 kg,95%CI:-2.4～2.6,P>0.05)。

3 戒烟后体质量变化对健康的影响

研究支持戒烟后的健康受益远超体质量增加相关的健康风险。有些戒烟者担心体质量增加会减少戒烟对健康的益处,因为肥胖是多种疾病的危险因素。例如,当体质量指数大于25.9 kg/m2时,体质量指数每增加5 kg/m2,血管疾病的病死率增加40%[23]。多项研究已证实,即使戒烟后体质量增加,也不会增加心脑血管疾病的发病与死亡风险。Kim 等[24]的韩国人群前瞻性队列研究中纳入108 242名40岁以上的男性 (随访8年),结果发现,调整各种危险因素后,体质量增加的戒烟者和体质量无变化的戒烟者发生中风的危险比分别为0.75 (95%CI:0.57～1.00)和0.75 (95%CI:0.62～0.92),戒烟后体质量增加并没有增加中风发病风险。Chen等[25]的日本人群的前瞻性队列研究纳入18 562名30～64岁的男性 (随访8 年),结果发现,体质量增加≥5%的戒烟者和体质量没有增加的戒烟者冠状动脉粥样硬化性心脏病发病风险以相似的比率增加(第1年至第2年的每年变化率分别为0.07%和0.11%,P=0.16;第2 年到第8 年的每年变化率分别为0.10%与0.11%,P=0.80)。Kim 等[26]的韩国人群的研究纳入39 099名受试者,与持续吸烟者相比,体质量增加>2 kg与体质量增加<2 kg 的戒烟者危险比均为0.80 (0.80,95%CI:0.37～1.75;0.80,95%CI:0.50～1.27,P<0.05),戒烟后体质量增加并不会增加心血管疾病的死亡率。

肥胖是糖尿病发病和死亡的危险因素。Pan等[27]对88项前瞻性队列研究的meta分析发现,已戒烟者的风险升高幅度较现在吸烟者低,由此推测戒烟可以降低糖尿病的发病风险。Liu 等[28]的美国人群队列研究结果显示戒烟时间>6年的糖尿病人群中,戒烟后未出现体质量增长、体质量增加0.1～5.0 kg、体质量增加>5.0 kg者的全因死亡危 险 比 分 别 为0.69 (95%CI:0.58 ～0.82)、0.57(95%CI:0.45～0.71)、0.51 (95%CI:0.42～0.62)。

长期来看,戒烟后体质量增加并不会减弱戒烟对糖尿病发病与死亡风险的有益影响。

然而,目前的研究存在一些局限性。一方面,很多研究评估了戒烟后体质量增加对心血管疾病的间接影响。例如,有研究使用体质量增加后的体质量指数、收缩压和总胆固醇的数据来估算心血管疾病的发病风险[29],这影响了结果的准确性;另一方面,一些研究仅纳入基线戒烟者,那些重新吸烟的人并没有排除在外,考虑到约10%的吸烟者在戒烟后1年会发生复吸[30],这可能会对结果造成一定的影响。

4 戒烟后出现体质量增加的干预措施

4.1 消除对戒烟后体质量增加的担忧 约50%的女性和26%的男性会关注戒烟后体质量增加的问题,很多医师未对戒烟后体质量增加的问题向戒烟者给予说明[8]。Bush等[31]的一项美国人群的随机对照试验对拨打戒烟热线的人接受认知行为治疗,使其正确认识戒烟与体质量的关系,结果发现,干预6个月时,在不影响戒烟率的情况下,干预组体质量增加显著低于对照组 (P=0.01)。在临床工作中,医师应该通过向吸烟者提供准确的信息,告诉他们不是所有人都会出现体质量增加,体质量增加是暂时的,与戒烟相关的健康获益远超于戒烟后体质量增加相关风险,使戒烟者正确认识体质量与吸烟/戒烟的关系,消除对体质量增加的担忧。

4.2 药物干预治疗 戒烟药物可以缓解戒烟导致的戒断症状,提高戒烟成功率。目前能有效增加长期戒烟效果的一线临床戒烟用药 (包括尼古丁替代疗法、盐酸安非他酮和酒石酸伐尼克兰)[4],均可在短期内控制戒烟后体质量增加[19,32-34]。2012年发表在Cochrane协作网上的系统综述指出,尼古丁替代疗法、盐酸安非他酮和酒石酸伐尼克兰在治疗结束时,与常规治疗相比,体质量分别降低0.46 kg(95%CI:-0.66～-0.27)、1.12 kg (95%CI:-1.47～-0.77)和0.41 kg (95%CI:-0.63～-0.19)[19],其中盐酸安非他酮控制体质量的效果最好[35]。Yang等[32]的系统综述纳入了12项包括随机对照试验在内的研究,评估联合药物治疗是否有效减少戒烟后体质量增加,结果发现12项研究中有7项表明,短期内联合戒烟药物比单一疗法或安慰剂控制体质量的效果更好。尽管部分研究[19,33]发现戒烟药物长期控制体质量的效果并不明显,但是目前大多数研究没有记录药物治疗时体质量的长期变化趋势,未来需要更多的临床研究提供更多的证据支持。

4.3 合理膳食与加强体育锻炼 有证据提示,饥饿与更强烈的吸烟渴求有关[34]。戒烟时不合理的减少食物摄入并不利于戒烟的成功。与减少食物摄入相比,戒烟时低热量饮食 (如蔬菜)与饱腹感强、吸烟渴求低相关[14]。戒烟时应减少高热量食物的摄入,尽量食用低能量食物取代对吸烟的渴求,避免节食,以防止体质量增加。

体育锻炼有利于戒烟后的体质量控制。戒烟期间,运动可以极大减少吸烟渴求和戒断症状[36],降低食欲和饥饿感[37],并减少对甜食的渴望[38]。Farley 等[19]发表在Cochrane协作网上的系统综述表明,与不运动相比,运动使戒烟后1 年的体质量降低2.07 kg (-2.07,95%CI:-3.78～-0.36)。Spring等[39]对10项戒烟后体质量干预的研究进行了meta分析,观察到运动可以在短期内 (少于3个月)显著缓解戒烟后体质量增加。运动也可缓解戒烟后长期的体质量增加。Jain等[40]的研究纳入10 087名吸烟者,每天进行不低于15、30、45、60 min的中强度运动,戒烟后10年的体质量分别比不运动者低1.3 kg (-1.3,95%CI:-1.6 ～-0.8)、1.9 kg (-1.9,95%CI:-2.3～-1.3)、2.5 kg (-2.5,95%CI:-3.0 ～-1.9)、2.9 kg (-2.9,95%CI:-3.5～-2.4),运动时间越长,体质量控制越明显。戒烟者可加强体育锻炼,控制体质量增加。

5 总结与展望

目前戒烟与体质量变化的相关研究已取得较大的进展,初步解释了吸烟/戒烟与体质量变化的机制。目前的研究结果支持体质量增加是暂时的,与戒烟相关的健康获益远超于戒烟后体质量增加相关风险,戒烟者可通过服用戒烟药物、合理饮食与体育锻炼控制戒烟后的体质量增长。

未来应该整合分析环境、遗传等因素对体质量的影响,为吸烟/戒烟和体质量的关系提供更多的证据;尚需要开展特殊人群的大规模的流行病学研究,评估戒烟后体质量变化对健康的直接影响;鉴于目前长期戒烟成功率低[4,41],未来的研究应关注干预措施对戒烟后体质量的长期影响,将戒烟干预与体质量管理干预相结合,从而提高长期戒烟成功率。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突