崔学教治疗精索静脉曲张经验

彭志军， 谢建兴， 王志刚（指导：崔学教）

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

精索静脉曲张是青年男性的常见疾病，指因各种原因导致精索内的蔓状静脉丛血流受阻反流，从而造成局部静脉扩张、伸长和扭曲，形成阴囊内的局部团块[1]。其主要症状是单侧或双侧阴囊坠胀疼痛不适，可对患者生活质量造成较大影响。临床上，现代医学以手术治疗为主要疗法，但术后易复发，常给患者家庭生活造成较严重困扰。精索静脉曲张可归属中医学“筋瘤”范畴，中医古籍对其早有记载，如《灵枢·刺节真邪》提出：“筋曲而不得伸，邪气客居其间而不反，发为筋瘤。”中医药在缓解精索静脉曲张患者阴囊坠胀、疼痛症状，改善患者生活质量等方面具有独特优势。崔学教教授为岭南中医男科学的创始人之一，第六批全国名老中医药学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合外科临床、教学和科研工作50 余载，擅长采用中西医结合疗法治疗外科疾病，尤其在中西医结合治疗男科疾病方面经验丰富，提倡运用“以通为用”的学术思想治疗泌尿男科疾病。崔学教教授认为精索静脉曲张的主要病机可归结为气虚血瘀与气滞血瘀，其发病与肝、脾、肾等的功能失调密切相关。笔者有幸侍诊于崔学教教授，获益匪浅，现将崔学教教授治疗精索静脉曲张经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 先天不足，脾肾亏虚而致精索静脉曲张肾为先天之本，脾为后天之本。肾藏精，肾精可濡养形体官窍，充养五脏，并化生元气，以推动人体新陈代谢；脾胃运化水谷精微，布散全身，可充养先天，滋养五脏六腑。崔学教教授认为，“肾为生气之根，脾胃为生气之源”[2]。精索静脉曲张患者常见先天不足，加之后天饮食失节，或房事、劳力耗伤，脾肾亏虚进一步加重，脾胃运化功能减弱，使得精气不充，气血亏虚，血脉失于濡养，气血流通失畅，瘀血内生，阻于络道，气血运行受阻，导致筋脉迂曲，突出皮肤，形似蚯蚓，阴囊坠胀疼痛。

1.2 肝失疏泄，气郁血瘀而致精索静脉曲张《素问·灵兰秘典论》指出：“肝者，将军之官”。将军为一军之统帅，司指挥之职，运筹帷幄。肝作为人体之“将军”，其作用主要体现在肝主疏泄，统筹人体之精与气血津液的运行输布，使之运行有度，充泄有节，故称之为“将军之官”[3]。崔学教教授认为，肝在精索静脉曲张的发病过程中扮演着重要角色。首先，前阴为足厥阴肝经循行之处，且前阴为筋之聚。肝主筋，故肝与精索筋脉曲张的发病密切相关。其次，肝气喜疏泄恶郁滞，若肝气条达，气机舒畅，则气血运行顺畅。若肝气郁结，疏泄功能失调，气机不畅，血运受阻，瘀滞络道，则脉络曲张，坠胀疼痛。

1.3 心肺亏虚可加重精索静脉曲张心、肺为维持人体气血运行的重要脏器。《素问·六节藏象论》提出：“心者……其充在血脉。”心主血脉，其一是指心可“奉心化赤”，在血的生成过程中占有重要地位；其二，心气是推动血液在脉管中运行的原动力，并可维持脉管通畅。肺朝百脉，肺气可辅助心气推动血液的运行，若肺气充盛，宗气有余，气机调畅，则气血运行有度。崔学教教授指出，心肺是推动血液运行的主要脏腑，若心肺亏虚，气血推动无力，运行失畅，则可导致精索静脉曲张进一步加重。因此，在精索静脉曲张的治疗过程中，不可忽视心肺对于疾病向愈的辅助作用。

2 治则治法

2.1 健脾益肾，强气血之源气是维持人体正常生命活动的基本物质，具有推动和调控人体各项生命活动功能，升举内脏，维持人体各脏器正常位置的功能。气虚则人体各项生理功能紊乱，甚则中气下陷。崔学教教授认为，精索静脉曲张的主要病因在于先天不足，加之后天耗损，耗伤脾胃，中焦运化失司，精气生成不足，中气亏虚，清阳不升，久则导致中气下陷，精索下坠。且气行则血流通畅，气虚则血流失畅。若脾肾亏虚，则气虚不能行血，而致血瘀。瘀血阻于络道，则精索静脉曲张成团，状如蚯蚓。故崔学教教授认为，治疗精索静脉曲张，首当健脾益肾，使气血化生有源。

2.2 疏肝活血，“以通为用”中医学认为“六腑以通为用”。《灵枢·调经论》云：“五脏之道，皆出于经隧……”。崔学教教授认为，机体正常的新陈代谢依赖气血津液在人体各通道内有规律地流通，若通道瘀滞不通，则机体循环受阻，代谢功能紊乱，百病由生。因此，崔学教教授倡导“以通为用”治疗精索静脉曲张。具体治法如下：首先是“通瘀血”。瘀血是精索静脉曲张的主要病理产物，而瘀血的生成又可进一步加重精索静脉曲张，从而形成恶性循环。若瘀血去，则络脉通，气血运行调畅，阴囊坠痛等症可随之改善。其次是“通滞气”。《灵枢·经脉》曰：“足厥阴肝经之脉，……环阴器”。精索静脉位于足厥阴肝经循行路线，因此，肝气的舒郁与精索静脉曲张的发病密切相关。若肝气条达，则经脉通畅；反之，则气机郁滞，气血运行失畅，经脉不通，瘀阻脉络。故临床中可以疏肝理气与活血化瘀并重，充分发挥“以通为用”的思想[3]。

2.3 因地制宜，擅用岭南药材《素问·异法方宜论》云：“南方者，……其地下，水土弱”。岭南地区气候湿热，饮食文化独特，长居此地的居民体质不同于中原人。崔学教教授认为，岭南地区气候潮湿闷热，水卑土弱，岭南居民又好食用海鲜与甜食，肥甘厚味耗伤脾胃，脾气不运，化生湿热，故患者常见脾胃气虚兼湿热，治疗当注意调和脾胃，清利湿热。同时，根据“三因制宜”以及“人与自然一体观”的思想，崔学教教授临床用药常选用岭南当地药材，如患者见脾胃虚弱者，多用五指毛桃补气以代替黄芪；兼有湿热者，常选用鸡蛋花、淡竹叶、木棉花、广金钱草等；若有阴囊胀痛剧烈者，常选用荔枝核、芒果核、橘核等[5]。

3 芪槐强精汤为主辨治精索静脉曲张

崔学教教授根据其数十年的临床工作经验，认为精索静脉曲张患者的病机以气虚血瘀为主，可兼夹他证，故治法以益气活血、化瘀止痛为主，并以补中益气汤合槐榆煎为基础方化裁而成“芪槐强精汤”。该方基本组成为：黄芪30 g，升麻3 g，柴胡3 g， 槐花30 g，丹参30 g，菟丝子30 g，桑椹15 g，巴戟天15 g，熟地黄15 g，陈皮6 g。方中菟丝子辛、甘，性平，可润燥补虚，归肝肾脾经，可补肾精，壮脾肾之阳。桑椹甘酸，入肝肾，滋阴益肾；《滇南本草》称其可“益肾固精”[6]。黄芪味甘微温，为补益脾气之要药，归脾肺，主补脾肺之气，补血行血；《本草备要》中评价黄芪：“益元气，壮脾胃。……脏器下垂，气虚血脱……皆可用之。”柴胡入肝胆经，可升少阳清气，同时可疏肝解郁。升麻入脾胃经，提振脾胃中阳之气。二者合用，可引中气上行，助黄芪升阳举陷。《本草纲目》指出：“柴胡引少阳清气上升，升麻引阳明清气上升，此乃禀赋虚弱，……脾胃引经最要药也”。丹参味苦，微寒，归心肝经，为活血化瘀之要药，可入血分，能破癥除瘕，活血祛瘀生新。《本草纲目》认为丹参可“活血，通心包络”。现代药理研究结果表明，丹参可扩张血管，抑制血小板聚集，改善微循环，预防血栓形成[7]。槐花苦寒，归肝大肠经，可清热解毒，清肝泻火，凉血止血。现代药理研究证实，槐花具有扩张动脉血管，增强血管韧性，防止动脉硬化，改善血液循环的功效[8]。巴戟天甘、温，补肾助阳。熟地黄甘、温，质润，益肾填精，养血补肝。陈皮辛温，理气化痰，燥湿和胃，使巴戟天、熟地黄补而不滞。

具体临证中，精索静脉曲张患者并常可兼有他证。治疗时可根据患者的兼证，在主方基础上辨证加减。若患者伴心情抑郁、阴囊胀痛等症随情绪波动变化，舌淡暗，苔薄白，脉弦，可辅以疏肝理气药如延胡索、荔枝核、香附、郁金、川楝子等；若阴囊疼痛明显，舌暗，或舌边有瘀点，苔白，脉涩，可辅以消瘀通脉之莪术、三棱；若患者伴有阴囊潮湿或局部灼热，尿偏黄，舌红，苔黄腻，脉滑，可辅以清利湿热药如黄柏、知母、广金钱草、淡竹叶等；若患者伴有腰酸或腰痛，畏寒，四肢欠温，舌淡，苔白，脉弱，可辅以温补肾阳之品，加淫羊藿、肉苁蓉、锁阳等。

4 病案举例

患者黄某，男，36 岁，2019 年2 月26 日来我院初诊。患者自诉反复左侧阴囊坠胀疼痛10 余年，复发加重1周，劳累或久坐后或压力大、情绪紧张时疼痛加重，腰酸，乏力，纳眠尚可，大便时溏，小便正常。舌淡暗、边有瘀点，苔薄白，脉细涩。专科查体：左侧精索静脉曲张Ⅱ度，双侧睾丸及附睾未扪及结节和肿块。西医诊断：左侧精索静脉曲张（Ⅱ度）；中医诊断：筋瘤（气虚血瘀）。治疗以益气化瘀、疏肝止痛为法。处方：黄芪30 g，升麻5 g，北柴胡5 g，槐花30 g，丹参30 g，盐菟丝子30 g，桑椹15 g，燀桃仁10 g，巴戟天15 g，杜仲15 g，香附10 g，荔枝核10 g，陈皮6 g。共15剂，每日1剂，水煎至200 mL，分两次分别于早晚饭后半小时温服。

2019 年3 月26 日二诊。患者诉左侧阴囊坠痛减轻，乏力较前明显改善，腰酸症状消失，纳眠可，二便正常。舌淡红，苔白，脉弦细。专科查体：左侧精索静脉曲张较前减轻，双侧附睾未扪及结节。守前方，去杜仲、巴戟天。共14 剂，每日1剂，煎服法同前。

2019 年4 月26 日三诊，诉左侧阴囊胀痛基本消失，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。专科查体：左侧精索静脉曲张Ⅰ度，双侧附睾未扪及结节。守前方，去荔枝核，共14 剂，每日1剂，煎服法同前。后门诊复诊两次，阴囊坠胀疼痛等症状基本消退，守前方服1 个月，以固疗效。

按：精索静脉曲张的患者常可辨为不同证型。本例患者属先天不足，后天耗损，脾肾亏虚，气血生化乏源，久则气虚下陷，故患者阴囊坠胀、腰酸、乏力；患者阴囊坠胀疼痛可因压力大或情绪紧张时加重，提示患者兼有肝气郁滞。故治疗过程中在益气活血的同时，应兼顾疏肝理气。精索静脉曲张的发生主要与先天因素、生活压力、精神抑郁等因素有关，气虚血瘀、气滞血瘀是精索静脉曲张的主要病机，故“通瘀血”与“通滞气”是治疗过程中的重点。针对气虚血瘀的基本病机，崔学教教授以补中益气汤合槐榆煎为基础方化裁而成“芪槐强精汤”，临床多有效验。