信息时代医院电子病案归档管理系统建设初探

唐元涛

（广州中医药大学第三附属医院，广东 广州 510000）

数字认证在医院临床信息系统中使用，使得电子化的病案数据具有与纸质同等的法律效力，电子病案数据可以取代纸质的病案，电子病案归档管理系统建设提高了医院临床科室、病案管理科室人员的工作效率，提升了医院的服务质量，改善了患者的服务体验。电子病案归档管理系统让病案数据的收集、管理更便捷、快速，病案管理系统通过与临床管理信息系统对接，实现病历归档的时限提醒，归档的审批、召回、借阅等可直接线上完成各种流程审批操作；通过与省病案系统对接实现院内对院外提供数据的方便性和保持内外一致性。推进医院电子病案管理进程需要医院有相对完善的临床业务系统，如HIS、EMR、RIS/PACS、LIS等，系统的数据准确性与病案归档管理系统建设的应用效果紧密关联，同时也需要推进各临床科室、病案管理责任科室同时建立相应的病案管理制度，加强医院对电子病案管理系统的认知和了解；提高医护人员的计算机应用水平等，因为信息系统只是辅助工具，需要有管理能力和业务水平的人员与信息系统相互结合，相互完善，从而提高医院整体管理能力。

1.医院病案管理现状

医院病案管理采用的还是纸质文件模式，引入第三方病历档案管理系统，由其对纸质病案进行扫描形成电子化病历，对纸质病案进行统一的仓储管理。实际上，这只解决了医院的仓储问题，同时也带来了其他的问题，如每份病案的扫描和保存费用不少，对调阅原始病案需要异地运送，存在时间成本，并且其他方保存的安全性和完整性也是存在质疑的。

病案归档时间要求人为提醒，通过当前信息系统统计当前应该提交的病案，与已经提交的纸质记录对比，找出没有提交的通过电话或者其他通信工具提醒医生提交，工作量大，工作效率不高；对病案审阅时通过已经打印并提交的病案数据完成，出现问题要求返回修改时，医生修改后需要再打印提交，占用纸张、打印耗材成本，且没有记录可查询，对一些在病案质量管理上要求的奖励和惩罚无法提供准确的数据支撑；病案资料的收集需要病案管理科室人员到各临床科室或者由临床医生送至病案管理部门，占用病案管理人员对自己技能业务的加强和病案质量管理方面的工作时间；随着医院业务的不断发展，由于这些占用耗时的工作时间给病案管理科带来的工作量要求不断地加入新人员。

对病案管理信息化的重视程度不够，病案管理科室人员很多时间应对的工作是各种“上报”工作，而这些上报数据没有信息系统可以直接提供。

2.加强医院病案管理的措施

在医院临床业务系统中使用电子认证（CA）系统，确保电子病案与纸质病案具有同等的法律有效性，引入电子病案归档管理系统，管理病案的提交、接收、审核、召回、借阅、复印、病案质量相关报表生成、对外病案数据上报等，电子病案归档管理系统具备将病案集中归档，完整的数据存储和管理，能够提供病案信息的条件检索、在线浏览、查询打印及日志管理等功能。

通过病案归档管理系统与医院现有临床信息系统如HIS、EMR等进行数据对接管理，实现病案管理科设置相应病案归档规则、审批权限等，自动在临床业务系统中提醒医生提交哪些应当在相应时间提交的病案数据，从病案归档系统推送病案管理科室审核病案数据发现的问题，要求修改的地方进行标注，返回相应责任科室和人员进行修改处理以及再提交归档提醒；通过电子病案的归档情况生成质量管理相应报表，按时效、质量等提供奖励和惩罚数据展示，各临床相关人员可查看奖惩记录以及因何得奖或受罚。

实现在病案归档管理系统中对病案首页中诊断及手术的编码工作，并通过接口方式传送病案数据至省病案系统，保证电子病案内容与原临床业务信息系统的数据内容一致，确保院内数据与对外上传数据的一致性，并确保电子病案文件能够脱离归档系统单独使用。将需要患者及家属签字的文档、患者自带的外院纸质病案数据、授权文件、委托书等无法电子认证实现的病案数据（实际上亦可引入电子认证）扫描生成电子档案纳入电子病案归档管理。

3.医院病案管理建设的内容

3.1 实现电子病案归档提交、召回的审批流程管理

病案提交归档管理：病人出院后，病历文书编写完成后签名确认，病案归档管理系统自动梳理生成需要提交的病历资料，医生审核无误后提交至科室主任审批，科室主任审核病案资料无误后提交至病案管理科，如果在审批过程中发现问题，审批人员打回至医生那里，医生修改完成后再按之前审批流程进行。

病案召回流程管理：在病案提交并完成审批归档后，医生要求召回病案数据，在系统中发起召回病案申请，申请信息提交至科室主任审批，再提交至病案管理科负责人，由病案管理科同意召回申请，并解封电子病案数据，医生可再修改病案数据，但有数据签名信息记录所有修改内容记录及日志信息，修改完成后再提交病案归档管理。

3.2 实现电子病案内容审核管理

病案提交归档过程中，审批病案环节可对病案数据进行查看，检查病案数据质量、内容、缺项等信息，审批人员在审批记录中在相应病案旁注（不对原始病案数据进行修改），驳回病案归档申请，医生对被驳回申请按旁注要求修改病案内容再提交归档申请，走审批流程；流程中的审批权限人员均可对病案内容进行旁注驳回操作。

3.3 实现电子病案归档时效及质量监控管理

通过设置病案归档的时间要求，系统按照设置规则自动提醒临床医生哪些病案在何时需要提交，目前还有哪些内容没有完成等；通过质量控制规则设置病案资料提交的数据内容自动监控生成质量报告，亦可人工干预质量监控，填写监控问题记录等。

3.4 实现病案数据打印、借阅审批管理

提供病案资料打印申请流程管理，分院内打印及院外打印两种不同申请。院内人员打印申请走流程审批过程管理，院外打印主要针对患者及家属或者其他单位、行政部门对病案资料的打印要求，打印数据记录申请打印的是哪些内容，比如打印病案首页、医嘱单、手术记录单、首次病程记录等，以清单形式列出。

借阅申请走审批流程，针对病历学习、科研要求等对电子病案资料进行借阅的申请流程管理，以及归还的时限要求等进行设置和管理以及归还的确认等；所有审批流程可定制，因不同时期管理需要不一样，各种审批的流程可能会发生变更，所以系统需要做成可定制的审批流程过程管理；对所有的打印申请审批记录和借阅归还日志进行记录，并可按条件查询。

3.5 实现电子病案的合法封存管理

利用电子签名、电子认证技术、时间戳和加密技术对确认归档的病案资料进行锁定封存管理，封存后的病历只有查阅权限，对召回操作复制一份原封存状态病案资料，所有召回后的修改记录都有电子签名相关时间戳记录。

3.6 实现电子病案数据的检索查询管理

对电子病案数据进行结构化处理，并建立相应的索引，为病案的打印、查阅、质控、科研教学等检索、查询统计分析提供基础支撑，对于查询数据和统计分析明细数据进行必要的数据脱敏展示。

3.7 实现电子病案系统权限管理、日志查看功能

通过权限管理，分析不同角色，不同人员可操作处理不同数据要求；对管理人员和分配本科权限的人员查看各种日志的功能。

3.8 实现电子病案归档系统对医院临床信息系统及对外上报需求安全接口管理

电子病案归档管理系统对内需要提供与医院临床信息系统如HIS、EMR、LIS、RIS/PACS等的安全接口，用于各临床病案数据提交至归档管理系统以及病案系统各种流程审批和信息提醒功能和信息交互；对外提供上报省病案管理系统数据接口以及其他国家和省市要求上报的病案数据接口，保证所有对外出口从病案归档管理系统统一的出口；并提供病案首页诊断及手术编码功能。

4.结语

传统的纸质病案管理模式存在效率低、成本高、共享困难以及利用程度不足等缺陷，病案资料归档管理突破到电子化、无纸化系统是医院保持可持续发展、医疗信息化建设到一定程度的必然产物和选择。对于当前如何建设和应用医院电子病案资料归档管理系统是大部分医院信息化工作的重点。虽然已经引入纸质病案的电子化管理系统，但仍没有真正实现完全的电子化工作，必须建设电子病案归档管理系统，才能推进病案资料无纸化、医院管理无纸化进程，提升医院的核心竞争力。应用电子病案归档管理系统后，医院病案管理的质量、准确性以及效率等都会有飞跃性的进步，极大程度地降低了医院的资源浪费，提高了病案管理科室的工作效率，体现了病案管理的价值。