“互联网+”医疗服务医保支付中的问题及对策

蔺雪钰 李吉人 遆仕明 祁婧仪 杨华磊

2020年11月，国家医疗保障局出台《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发[2020]45号），文件从国家战略层面肯定了完善“互联网+”医疗服务医保支付政策在解决医疗卫生资源分布不平衡，实现医疗资源纵向流动及进一步满足人民群众对便捷医疗服务需求等方面的积极作用。然而，在政策驱动和新冠肺炎疫情的影响下，我国“互联网+”医疗服务行业以医疗、医药、医保三级联动为推力，开启了医疗服务供给侧改革的新时代。其中，“互联网+”医疗服务医保支付作为“互联网+” 医疗服务的关键一环，在助力“互联网+”医疗服务释放潜能，建立高质量、高效率的公共医疗服务体系方面发挥了不容忽视的作用，成为深化医药卫生体制改革和医疗保障制度改革的重要动力。一方面，“互联网+”医疗服务医保支付线上、线下的有效衔接是破解老百姓“看病难”等难题的重要抓手，是以人民的便捷医疗服务需求为导向，打通医疗资源服务“最后一公里”的有力手段；另一方面，基于互联网的医保支付体系有助于规范医疗行为，提高医保经办机构的服务管理水平，有助于医保基金的可持续发展，切实发挥民生保障功能。因此，我们将深入分析“互联网+”医疗服务医保支付工作现存的问题，继而提出相应的对策建议，以期为进一步完善“互联网+”医疗服务医保支付政策提供参考。

1 “互联网+”医疗服务医保支付存在的主要问题

1.1 医保支付范围价格难以公平实行

日前，《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》正式推出，其重点强调应鼓励线上线下医疗机构公平竞争，实行公平的医保支付政策。但在实际推行过程中，却暴露出不少亟待解决的问题。一方面，线上医疗中远程影像诊断、心电诊断等项目的医保支付大多处于空白状态，部分药品未纳入线上医保支付范围，严重降低患者使用“互联网+”医疗服务的积极性；另一方面，线上医疗因其便捷性，有效降低了患者传统的就医成本，使得疾病就诊、购药的频率大大提高，挤占了线下医疗服务的生存空间，其额外溢出的大量需求，给当前支付容量仅停留于线下就诊阶段的医保基金带来巨大的支付压力，影响医保基金的可持续发展[1-2]。

1.2 医保支付管理尚需规范

如何使医保支付更加规范有效，既关系到患者的身体健康，也是长期以来医疗服务医保支付的重点和难点。相比传统线下医疗服务，“互联网+”医疗服务有利于降低就诊门槛、提升医疗资源利用效率。但是，因其无法实现传统线下问诊的一些诊疗手段，如望、闻、问、切，可能存在医生无法精确诊断病情的先天劣势和处方开药量与实际病情不符的情况，进而将导致医保基金使用效率低下。医保支付管理不规范，易使“不足医疗”和“过度医疗”情况并存，医保基金健康发展存在隐患，制约“互联网+”医疗服务医保支付的可持续发展[3]。

1.3 电子信息共享困难

有效发挥“互联网+”医疗服务医保支付的首要条件是患者的电子病历和电子处方能够在网络平台间顺利流转，各主体间信息共享畅通。然而，由于目前各医院、药店和医保中心的系统相对封闭，“互联网+”医疗服务的处方难以在网上各平台间顺利流转，定点医疗机构外购处方信息与定点零售药店无法实现有效的信息共享，医保中心支付受阻，各主体间形成信息孤岛[4]。参保人在曾经就诊过的线上医院的电子病历不能在其他主体间有效共享，导致无法判断患者是否患病、该采用何种药物进行治疗、能否进行医保支付等，从而带来患者重复检查、重复开药等一系列问题，降低医保基金的使用效率，阻碍“互联网+”医疗服务的发展。

1.4 医保支付待遇存在区域性差异

2017年，国家异地就医结算系统正式上线运行，人社部规定依照“参保地待遇，就医地目录”的原则进行异地就医结算，即就医所用医药、医疗设施等依照就医地医保目录执行，在结算时依照参保地的起付标准、支付比例和最高支付限额核算可享受的医保待遇。近年来，随着“互联网+”医疗服务的快速发展，异地就医结算愈发便捷，使用频率日趋频繁。然而，由于目前我国医保统筹层次多局限于市县两级，最高仅为省级，医保支付待遇在各统筹区域内存在着较大差异。受统筹地区管理壁垒的影响，各地医保的报销标准和比例的差异化也给异地就医结算带来了巨大挑战，制约着“互联网+”医疗服务医保支付的持续发展[5]。

2 完善“互联网+”医疗服务医保支付的对策及建议

2.1 稳步拓宽支付范围并合理比照线下定价

为有效推进线上、线下医疗机构间的公平竞争，可分别从医保支付范围与医保支付价格两方面予以考量。对于医保支付范围，如果公立医院提供的“互联网+”医疗服务属于基本医疗服务范畴，医保应给予报销，否则，应由患者自行负担。同时，各地区定点医疗机构应率先将与线下医疗服务内容相同的互联网医疗服务纳入医保报销范围，例如互联网医院门诊、部分常见病与慢性病复诊等医疗服务可以先进行试点纳入医保支付范围，再稳步拓宽支付范围，提升医疗资源的可及性，最终实现线上线下支付范围相一致[6-7]。对于医保支付价格，各地应合理比照线下医保规定的支付政策，规范收费项目。医疗保障部门应对“互联网+”医疗服务项目医保支付费用标准的上限给予指导，报销比例的最高标准应同线下医疗服务保持一致，待试行一定时间后，分析成效和影响，再根据医保基金的承受能力决定是否提升报销标准以及是否扩大“互联网+”医疗服务医保支付范围[2]。

2.2 强化慢病医保支付管理并提高基金使用效率

对于慢病医保支付管理问题，首先，建议保持线下首诊制，医生要掌握患者流转至线上的电子病历，明确其在实体医疗机构已经有过明确的诊断后才可以提供复诊服务。其次，在线上复诊流程中，医生开具慢性病连续处方，应建立在有效跟踪与监控的基础上，如应在慢病患者佩戴的可穿戴医疗设备中的数据及时上传至平台后，才可据此制定针对性的治疗方案。最后，治疗方案应设置有效期，医生一次可开具不超过12周的长期处方，处方有效期过后患者需进行线下复诊，准确更新其身体健康状况，确定续方时限。综合提升慢病医保支付管理能力，既能有效提高慢病治疗效果，又能促进医保基金使用效率最大化[8]。

2.3 建设电子信息共享平台以加快数据交流共享

医疗卫生领域数据的可获得性、开放性和共享性是“互联网+”医疗服务的基础，也是线上医保支付工作的关键。一方面，需加快建立全国统一的医疗保障信息平台，统一医保信息业务编码标准，加快推进医保数据信息化工作，为各级机构间数据互联互享奠定基础；另一方面，加快建立和健全我国个人电子健康档案和电子病历，完善各级卫生信息系统，推进医疗服务、医疗保障等领域业务平台的电子化建设。同时，统筹地区的医保中心可以统一建设电子处方信息共享平台，加快推进外购处方流转相关功能模块应用，便于“互联网+”医疗服务复诊处方流转，使患者的就诊信息可以顺利在医院与医保中心间流通共享，为参保人提供更加方便快捷的医疗和医保服务，改善患者的就医体验。

2.4 加快推进医保政策标准化工作并逐步提高医保统筹层次

“互联网+”医疗服务通过重构医保结算方式，可打破因传统各医院医疗报销方式、报销流程等不统一而造成的跨区域“看病难”的困境，缩小发达地区与欠发达地区医疗资源的差距，加速优质医疗资源的跨区域流动。因此，各地应加快开通使用个人医保电子凭证，其由国家医保信息平台统一生成，全国统一标准，跨区域互认，可以有效解决由于医保统筹层次过低导致的异地就医结算存在差异的问题[9]。另一方面，各地政策标准需逐步统一，破除制度分割、结构失衡现象，减少医疗保险待遇水平差异，加快推进医保政策标准化工作。在此基础上，逐步提高医保基金统筹层次。例如，可以在稳定市级统筹的基础上，鼓励发达地区先行提高统筹层次，进而将经验用于欠发达地区，逐步实现省级统筹，最终实现全国统筹，打破地区桎梏，消除“异地”就医中的问题。