累及臼顶的髋臼后壁骨折治疗进展
2021-11-30陈嘉楠郑益钒连俊红汪国栋刘曦明
陈嘉楠 郑益钒 连俊红 汪国栋 刘曦明
髋臼后壁骨折是最常见的髋臼骨折,多由高能量损伤引起,属于关节内骨折,占髋臼骨折的35%~47%,其中约3.76%累及髋臼顶部[1]。髋臼上部关节面被称为“圆屋顶”或“顶盖”,即臼顶,约占髂骨的2/5。该区域自髂前下棘向后延伸至后柱,骨质致密,是髋臼的负重面区。累及臼顶的髋臼后壁骨折发生时,由于股骨头与髋臼之间的接触面积和应力关系发生改变,导致关节负重面减小,更易继发创伤性关节炎,同时该类骨折也易发生预后不良[2]。因此,如何更好地固定累及臼顶的髋臼后壁骨折成为创伤骨科的难题。我们回顾相关文献,对此类骨折诊断和治疗的研究进展作一综述
1 骨折的生物力学特点
Lubovsky等[3]的研究显示,髋臼顶部和后壁对应区域的平均骨密度明显高于其他区域。汤洋等[4]通过生物力学研究发现,累及臼顶的髋臼后上壁承担的生物力学效应远大于髋臼后下壁。髋臼顶部台阶的存在使髋关节生物力学行为发生显著变化,负重应力显著增加,负重面积显著减小,单位软骨内应力升高,这些改变使创伤性关节炎发生率增加[5]。因此,对于累及臼顶及后壁的髋臼骨折,治疗时应追求解剖复位,恢复头臼匹配关系,这对于减少患者术后创伤性关节炎的发生起重要作用[6]。
2 诊断
Letournel-Judet分型系统作为最经典的分型系统在临床广泛应用,其将累及臼顶的髋臼后壁骨折称为后上型后壁骨折[7]。经典髋臼骨折分型虽然涵盖大部分髋臼骨折,但忽略了臼顶负重区。国内学者提出“髋臼三柱骨折分型”,其将髋臼分为三柱(前柱、顶柱及后柱),将臼顶归入顶柱范畴,强调了臼顶的重要性[8]。
随着对臼顶负重区的认识加深,臼顶处理在髋臼骨折治疗中趋于中心地位,而快捷有效地识别臼顶负重区是否被累及尤为重要。Matta等[9]基于影像学研究提出顶弧角测量法,即在骨盆前后位、髂骨斜位及闭孔斜位上测量过髋臼中心垂线同该中心与骨折线连线间的夹角,将其分别称为中、前、后顶弧角,当中顶弧角≥30°、前顶弧角≥40°、后顶弧角≥50°时具有非手术治疗指征。随着科学技术发展,通过术前三维重建及3D打印等技术可以更直观地观察臼顶完整性[10],但X线片及CT平扫图像依然是骨科医生进行临床诊断的主要工具。
3 髋关节稳定性
既往,临床医生常通过CT图像测量后壁骨折块来评估髋关节的稳定性。当骨折累及后壁大于50%时提示髋关节不稳定,小于20%时被认为髋关节稳定,为20%~50%时髋关节稳定性无法判断[11]。然而,Firoozabadi等[12]研究发现,即使骨折累及后壁小于20%时仍有23%的患者存在髋关节不稳定。他们认为,后壁骨折线上的顶点至臼顶距离小于5 mm时提示髋关节不稳定。这种情况下,即使骨折累及小于后壁的20%,但骨折块累及臼顶,这会显著增加髋关节不稳定的风险,且患者通常预后不佳。因此,对于骨折累及后壁小于50%的患者仍需注意骨折是否累及臼顶,而麻醉状态下髋关节检查依然是临床判断髋关节稳定性的金标准[13]。
4 治疗
4.1 保守治疗
恢复“头臼匹配”关系在髋臼骨折治疗中非常重要,但并非所有累及臼顶的髋臼骨折均需行手术治疗。对于臼顶负重区移位<2 mm且麻醉状态下检查提示髋关节稳定的骨折患者,可给予保守治疗[14]。Grimshaw等[15]对21例麻醉状态下检查提示髋关节稳定的髋臼后壁骨折患者行保守治疗,其中4例后壁骨折线位于后上部。治疗方法为先拄拐部分负重行走6周,此期间应避免屈髋超过90°,髋关节内收和内旋均不能超过20°;6周后完全负重行走,恢复正常髋关节活动。他们对患者定期进行临床及影像学随访,结果显示保守治疗效果良好,患者均未出现创伤性关节炎等并发症。
4.2 手术治疗
髋臼后壁骨折时,骨折线延伸至臼顶被认为是存在髋关节不稳定及需行手术治疗的潜在重要指标,但并非决定因素[15]。累及臼顶的髋臼后壁骨折手术适应证包括臼顶负重区移位>2 mm[14]、髋关节不稳定[11]、关节内骨块[16]、股骨头-髋臼不匹配[16-17]、关节内骨折移位>2 mm[18]、臼缘压缩[15,19]。
4.2.1 手术入路选择
Kocher-Langenbeck(K-L)入路是治疗髋臼后壁骨折的经典入路。该入路的切口中心位于大转子后半部之上,近端呈弧形绕向髂后上棘,远端沿股骨干延伸至大转子下方,需劈开臀大肌及阔筋膜张肌,并将短外旋肌肌群在距离其股骨止点1.5 cm以上处离断,以显露整个髋臼后表面。K-L入路可以取侧卧位或仰卧位,当髋臼后壁骨折累及臼顶或为广泛骨折且严重不稳定时,则应选俯卧位,以降低坐骨神经牵张损伤发生的风险[20]。但由于髋臼顶部位置深,有臀中肌及臀小肌覆盖以及大转子阻挡,经典K-L入路的手术视野很难暴露臼顶负重区,虽然可通过牵拉或部分离断臀中肌来获取后上壁视野,但存在损伤臀上神经血管束的风险。而采用扩展的髂股入路或三角入路,不仅对术者技术要求高,而且术后发生骨折不愈合、异位骨化、感染和神经麻痹等并发症的风险增高[21]。
对于累及臼顶的髋臼后壁骨折,手术入路选择目前尚无统一标准。学者们常采用K-L入路联合大转子截骨来获取更好的手术视野,以达到坚强内固定。传统大转子截骨术最早应用于髋关节置换,随后逐渐被应用于髋臼骨折手术,其主要并发症是粗隆骨不连、外展肌无力、行走耐力下降、跛行和滑囊炎等[22]。改良后的大转子截骨术在治疗此类骨折中取得较好的临床效果。李宇能等[21]报道,采用K-L入路联合二腹肌大转子截骨治疗合并脱位的高位髋臼后壁骨折。他们认为,虽然截骨组增加了额外创伤,但并发症发生率低。对于累及臼顶的髋臼后壁骨折,充分的术野暴露有利于更好地复位和内固定,以减少术后并发症发生。Moed[23]提出采用改良Gibson 入路,其优势在于显露范围大,不需要大转子截骨,切口位于大腿近端外侧,无需劈开臀大肌,神经血管损伤风险小。当臀部后方皮肤和软组织损伤严重时,可优先考虑此入路。
此外,学者们还提出一些新思路。余洋等[24]采用K-L 入路联合部分近端 Watson-Jones 切口治疗累及臼顶负重区的髋臼骨折,手术复位优良率达 95%。该入路在臀中肌、臀小肌下操作,不需行大转子截骨,可保留臀中肌功能,降低了术后外展肌无力及异位骨化的发生率。但该方法存在损伤股外侧皮神经的风险,且暴露较为局限,不适用于臼顶严重粉碎及肥胖的骨折患者。Kim等[25]报道,采用肌下滑动钢板技术治疗13例累及臼顶的髋臼后壁骨折,其中解剖复位10例,所有患者均达到骨性愈合,无异位骨化等并发症发生。该技术可于直视下复位臼顶,通过臀中肌与臀小肌之间的隧道插入预制接骨板,并在大转子以上3 cm处开口置入螺钉。不过即使有特制的三重套筒保护,该方法同样存在损伤臀上神经的风险,且对于伴臼顶嵌顿的骨折,由于术野局限,术中操作难度较大。
4.2.2 内固定方式选择
对于骨折线延伸至臼顶的髋臼后壁骨折,重建钢板是最常用的内固定材料。重建钢板单独应用对固定较大骨折块效果较好,但对于粉碎性的累及臼顶的髋臼后壁骨折则难以有效固定,而组合式钢板能克服这一缺点,在临床被广泛应用[26]。Askam 等[27]提出在后壁重建钢板基础上于骨折块顶端补充1块1/3 管型钢板,这样处理不仅能复位骨折端还能抵消后上壁骨折块的剪切力,其较传统后壁钢板能更好地固定臼顶骨块,从而提供更好的生物力学稳定性。
弹性钢板联合重建钢板的固定方式符合髋臼后壁负重的力学特性及解剖特点,扩大了内固定物的覆盖范围,被广大学者们接受。该联合固定方式通常在重建钢板下压住1块弹性钢板,弹性钢板可以是1/3或1/4管型钢板,由于其体积较小,可以很好地固定距臼缘1~2 cm的骨折碎块,尤其适合位于髋臼上方的后壁骨折[26,28]。潘昌武等[29]报道的 AO 微型接骨板联合重建钢板技术中,弹性钢板螺钉的直径明显小于重建接骨板螺钉,使其更易固定较小骨折碎块。Ziran等[30]提出,为增加弹性钢板接触面积可利用桡骨远端“T”形钢板代替弹性钢板。Schwab等[31]在内固定时使用“H”型颈椎钢板替代弹性钢板,这样处理不仅增加接触面积也增加了螺钉密度,因此可提供更有效的固定。此外,Cho等[32]提出采用多块 2.7 mm 可变角度锁定加压钢板联合重建钢板来固定粉碎性髋臼后壁骨折。该方法中将多块钢板以放射状放置于髋臼周围,其优势在于即使在臼顶区域放置钢板螺钉也较经典钢板更容易。不过,这种方法理论上仍存在螺钉穿透关节腔的风险。
近年,双钢板技术也逐渐应用于髋臼后壁骨折治疗中。Sun等[33]使用双弧形重建钢板覆盖整个髋臼后壁和臼顶部。该方法固定牢靠,患者术后恢复良好,无并发症发生,且髋关节功能恢复满意,但其不足在于需联合大转子截骨术才能暴露手术术野。Kilinc等[2]使用双“C”形重建钢板以固定髋臼后壁骨折。该方法中,沿臼缘放置的内侧钢板与外侧钢板在远端重叠,根据需要双钢板还可在近端进一步重叠。这种固定方式不仅加强了外侧钢板支撑力,也能很好地覆盖髋臼后壁及臼顶,同时还可降低螺钉置入关节腔的风险。黄杰鑫等[34]基于“固定后柱加强固定后壁”理论研发了新型一体化“H”形解剖钛板。该钛板可以很好地覆盖臼顶后方及髋臼后壁,术中仅使用1块钛板即可固定骨折。同时,钛板具有多定向螺钉孔,根据骨折情况术中可灵活置入螺钉,避免了螺钉进入关节腔的风险。
5 影响预后的因素
研究表明,早期(<12 h)行髋关节复位及解剖复位是影响髋臼后壁骨折患者治疗效果的重要因素[35]。Boudissa等[36]对接受切开复位内固定手术的156例髋臼骨折患者进行10年回顾性研究。他们发现,伴臼顶压缩是髋臼骨折患者手术复位质量的独立影响因素,而伴有臼顶压缩及骨折复位不满意又与早期(<6个月)行全髋关节置换的发生显著相关。对于累及臼顶的髋臼后壁骨折,对合并的髋关节脱位予早期复位和手术解剖复位对其治疗效果尤为重要。除此之外,术前神经损伤[17,37]、后壁粉碎性骨折[17,32,38]、后壁骨折合并臼缘压缩[17,37]、体质指数>25 kg/m2[37]、年龄>55岁[38]、股骨头骨折或坏死[37]等因素也影响髋臼后壁骨折患者的预后。
6 总结
对于累及臼顶的髋臼后壁骨折,由于臼顶负重区具有独特的生物力学特性及解剖结构,其治疗难度较大。如何在手术中获取足够视野以达到解剖复位并行坚强内固定,如何正确选择手术入路及内固定方式,均是值得思考的问题。随着对各类内固定方式及手术入路的研究,以及基础及临床研究的进一步开展,此类骨折患者的预后将得到不断改善。