中国公共卫生治理：逻辑演进与维度建构*

林进龙

（北京大学 人口研究所，北京100871）

一个时期以来，新冠肺炎疫情对中国公共卫生体系建设形成重大冲击，对我国公共卫生体系现代化变革和治理能力提升提出更高要求。有必要重新梳理和审视新中国成立以来公共卫生治理体系的演进逻辑与现实路径，总结历史经验并反思现状不足，增强中国公共卫生治理体系对公共政策、市场机制和社会治理等风险识别的预见性和主动性，为完善公共卫生服务管理体系和有效推进健康中国实践提供经验借鉴，形成更多规律性认识。

一、中国公共卫生体系的历史演进脉络

新中国成立以来，公共卫生（public health）是国家、社会、团体和公民个人共同努力，为预防疾病和促进健康而采取的包括提供基本医疗卫生服务、建立疾病控制、监测和预防体系、改善环境、培育健康生活方式等一系列有组织的卫生活动［1-2］。我国公共卫生体系建设经历了国家行政计划主导向“政府 市场 社会”协同治理的变革，建设目标从疾病预防控制转向人群全面健康，强调通过公共政策制定实现公众长期的、根本性的健康收益，实现了从传统狭义范畴向现代广义范畴的转变，走出了一条中国特色的公共卫生体系发展道路［3］。

1.行政计划的主导

新中国成立后，我国的公共卫生建设实行“一边倒”，模仿前苏联建立城市医疗保障制度和农村合作医疗制度：城市利用公共财政拨款；农村发挥集体经济合作优势，主要供给公共卫生和初级保健服务产品。结合群众建设国家热情高涨的特征，社会主义中国将卫生工作与群众运动相结合，广泛开展群众性爱国卫生运动，并先后在全国各地建立卫生防疫站和寄生虫病、血吸虫病和结核病等专病防治所，将人民健康作为卫生事业的首要价值取向，实现了薄弱国家建设条件下国民健康状态的整体改善。公有制和计划经济体制坚持卫生公平原则，以低卫生资源投入和广人群覆盖实现了政治效益、社会效益和健康效益共赢，充分彰显了社会主义制度的优越性。

据国家统计局官网数据，新中国成立到改革开放前，我国医疗卫生机构从1949年的3 670个增长至1978年的169 732个，门诊部（所）从769个增加至94 395个，疾病预防控制中心从61个增加至2 989个，每万人拥有职业医师数则从7人增长至11人。伴随着医药卫生环境和硬件设施基础条件的极大改善，中国人平均预期寿命从35岁提升至68岁，公共卫生体系的可及性和有效性得到了明显提高。但由于以行政计划干预公共卫生资源配给存在效率低下问题，不能满足人们多样化公共卫生产品需求，而群众性爱国卫生运动内生发展动力先天不足，无法长期影响和塑造个体健康行为习惯和国民公共卫生意识，为后期市场化经济转型时期的公共卫生发展方式转变埋下了伏笔。

2.市场机制的转向

20世纪80年代起，中国市场化经济体制改革纵深发展，国民经济和社会特征发生重大变化，倒逼公共卫生上层建筑调整适应。随着计划医疗卫生制度赖以存在发展的计划经济体制解体重构，行政干预模式主导的公共卫生体系后继乏力，政治动员效力边际递减，经济基础不断瓦解，使得公共卫生事业发展理念从传统的“公平”转而倾向市场“效率”一端。长期不均衡、不充分的发展过程带来了片面追求经济利益和忽视社会效益的问题，公共物品和集体物品性质的公共卫生供给在私有化市场中也出现了投入不足的外部性效应，不同地区和群体享有公共卫生资源日益分化，对立矛盾凸显，医疗服务底部萎缩和医药费用快速增长持续引发人民群众不满。

1992年，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，提出社会主义市场经济条件下医疗卫生体制实行“建设靠国家、吃饭靠自己”，要求医院以副业补主业，进一步削弱了卫生服务产品供给的公益性和公共卫生物品供给的积极性，导致以药养医愈演愈烈。2001年，我国个人卫生费用支出占卫生总费用比例高达60%，是1978年实行改革开放政策时的约3倍（国家统计局官网）；卫生总体绩效明显下降，在2002年世界卫生组织的评估中仅排第144位。此外，市场机制的引入削减了政府的公共卫生筹资责任，强化了公共卫生机构的财务责任，基于医疗卫生保障信息不完全不对称影响，经济激励机制扭曲叠加部分群众健康素养较低影响，诱使公共卫生产品出现过度供给、不适宜供给和无效供给。置身于社会主义市场经济改革大浪潮中，政府失灵和市场失灵双重影响下的公共卫生事业何去何从成为时代之问［4］。

“一边倒”的防疫站模式诞生于高度计划色彩的经济、政治体制，随着计划体制的松动和解绑，传统卫生监督和疾病预防管理体制已经不能适应经济社会建设需要。在以解放生产力为根本目的的市场经济时代背景下，中国公共卫生体系随着政府政策和经费投入不足而愈发无以为继，最终形成了类似西方发达国家疾病预防控制中心（center for disease control and prevention，CDC）的发展模式。CDC模式可以追溯到20世纪四五十年代的美国疾病预防控制中心率先应用监测方法系统推进公共卫生建设。中国对这一模式的正式引用始于2002年中国疾病预防控制中心和卫生部监督中心的成立［5］。中国CDC的成立，使得传染病法定报告到出生缺陷、死因和慢性病等不良健康事件的状态、特征及其变动的综合监测进入系统化发展阶段，标志着中国疾病预防控制和卫生监督工作开启了一个新的时代。

3.卫生建设的反思

SARS疫情暴发，叠加长期以来客观存在的群众看病难、看病贵问题，促使国家开始反思市场化医疗卫生政策改革的不足。针对SARS疫情防控过程中暴露出来的公共卫生防疫体系问题，政府出台了大量政策、制度并加大经费支持力度。2003年9月，发展改革委、卫生部颁布了《突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划》；2004年12月，全国人民代表大会常务委员会修订并决定实施《中华人民共和国传染病防治法》。突发公共卫生事件应急体系通过立法得到保障，标志着中国公共卫生体系正式走上独立自主发展道路。

这期间，我国公共卫生教育事业得到迅速发展，国家层面出台了《卫生部办公厅关于加强国家级卫生应急队伍建设的通知》和《2006—2010年全国卫生应急工作培训规划》等一系列政策，有效促进了突发公共卫生事件应急体系人才队伍建设。此外，国家还加大了对疾控部门的财政支持力度，疾病预防控制经费得到长足增长，疾病预防控制能力得到较大提高。不过，这一时期传染病防控仍然是公共卫生建设重点，食品药品安全、环境职业健康、慢性病等卫生问题仍然没有得到社会各界的高度关注。

同时，公共卫生服务公益化、城乡公共卫生资源均等化和公共卫生体系建设系统化讨论也被提上议程［6］。SARS疫情之后，政府加大公共卫生财政投入力度，个人卫生费用支出占卫生总费用比重从2003年的55．87%持续下降到2008年的40．42%（数据来源：《中国卫生健康统计年鉴2019》），公共卫生机构提供市场化服务的收入比重不断下降，公共卫生事业得以回归公益理念，公共卫生体系建设上升成为国家战略层面的考量。2009年，中共中央正式启动新一轮医改，酝酿多年的城乡居民基本公共卫生服务覆盖体系终于落地，传统卫生筹资机制和补偿模式变革使得基本医疗卫生服务均等化工作得到有效推进［7］。疾病控制、医疗救治、疫情预防和健康促进等工作内容的纳入，极大丰富和拓宽了公共卫生体系的概念内涵；实验室建设、办公设施投入、卫生人才队伍培养和信息管理系统开发极大增强了公共卫生体系建设的硬件、软件和人力资源配备能力，这些努力使得中国公共卫生体系建设水平发展到崭新的高度。

4.社会治理的沉淀

党的十八届三中全会以来，中国公共卫生体系逐步走上了社会治理模式的道路。社会治理的沉淀实质上是对传统单边度公共卫生管理范式和简单供给模式的反思，其核心要义是实现多元主体协同治理的转向，反映的是政府、市场和社会共同参与公共卫生治理责任的强化与路径的优化［4］。具体来说，可以分别从体制层面和战略层面进行讨论。

体制层面：2013年，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》首次明确提出事业单位“去行政化”改革方向，强调“国家治理体系和治理能力现代化”；2017年，党的十九大提出打造“共建共治共享”社会治理格局；2019年，中共十九届四中全会再次对“共建共治共享”治理制度予以明确。这一系列决议关乎社会事业治理变革，也关涉公共卫生事业改革方向，从国家意志层面为公共卫生供给侧改革和社会治理变革确立了原则和规定了基本方向，明确了公共卫生体系社会治理重心下移、国家力量下渗和公共政策下行至家庭、街道和社区等基本社会单元的基本格局，从而推动了社会治理沉淀和社会治理效能提升，标志着中国公共卫生体系建设进入了以治理变革为轴心的新时代。

战略层面：2015年，十八届五中全会提出“推进健康中国建设”，次年正式推出《“健康中国2030”规划纲要》；2017年，习近平在党的十九大报告中明确提出“实施健康中国战略”，为人民群众提供全方位全周期健康服务；2019年，《国务院关于实施健康中国行动的意见》和《健康中国行动组织实施和考核方案》为“健康中国”建设和行动推进布局谋篇。这一系列政策措施对政府、社会、市场、团体组织和公民个人层面的卫生健康促进进行了具体规定，几乎涵盖了计划免疫、疾病管理、卫生宣教、环境污染防治、食品药品安全、职业卫生、营养促进和健康不平等等所有涉及卫生健康领域的问题［8］。大健康时代，中国人口发展进入新的历史方位，人人享有基本公共卫生服务成为“健康中国”战略的应有之义和重要组成部分。“健康中国”战略通过“全人群”和“全生命周期”两个维度、健康事业和健康产业两个效度共同塑造了回应碎片化公共卫生服务需求的有效路径，也为公共卫生体系建设强化政府责任、焕发市场活力和激发社会力量拓宽了可能空间［9］。

二、疫情大考下的中国公共卫生治理能力检验

尽管社会治理已成为公共卫生体系现代化发展的基本取向和共同认识，但在建设过程中也面临着治理主体共识缺失的困境，纠缠着卫生资源条块分割和公共卫生机构行业垄断的传统利益，纠葛着简政放权与城乡卫生资源“倒三角”的现实矛盾，纠结着公共卫生市场化的取向和有为政府的路径。公共卫生现代化治理模式的塑造并非一路坦途，有待外部系统环境重大冲击带来应激反应的变革。新冠疫情裹挟突发性、破坏性、纵深性和高耗性特征而来，为我国公共卫生体系建设和国家治理现代化变革之路提供了一次史无前例的经验现实检验。

1.“中国之治”的制度优势

“

政府 社会”共同治理为世界各国应对疫情提供了具有典型中国特色的全民动员、合作共治的“中国之治”样本［10-11］。新冠疫情的暴发以惨重的经济社会代价，为公共卫生体系的社会治理沉淀提供了一次前所未有的机会。我们看到，随着人类疾病谱和死因结构发生转变，传统单一的生物医学模式已经不能覆盖所有医学健康问题，必须动员国家卫生保健能力和社会力量，公共卫生和健康促进目标才有可能奏效实现［12］。“中国之治”就是动员国家力量和人民力量最坚实的制度保障。

面对突发新冠疫情，建立在高度组织化的党政一体基础上的强政府赋予了“中国之治”以强大的国家卫生风险管控和疾病预防控制能力。在疫情防控人民战争中，“中国之治”实现了党的主张的坚定贯彻、国家意志的有力执行和人民意愿的正确代表，坚持疫情防控“全国一盘棋”，实现了物力、人力和财力的医疗卫生资源的统一调度和人员流动、复工复产的统一指挥，从武汉“封城”到各地应急响应，最大程度控制传染源和切断传播途径，最大努力降低疫情扩散风险，最大限度保障中国和世界公共卫生安全，充分发挥了集中力量办大事的制度优势，为战胜疫情奠定了坚实的政治基础和制度基础。

与此同时，广泛的公共卫生动员体系、深入持续的爱国卫生运动是中国特色公共卫生体系建设的重要支撑。基于政治动员、社会动员、卫生动员和自发动员，大批企业、海外华人团体、高校校友会、民间爱心车队和广大人民群众等积极投入新冠肺炎疫情全民战争中，通过资金筹募、海外支援、自发义工等形式极大补充抗疫前线的后勤保障力量。社会动员这一伟大创举化用传统道义力量实现情感粘合，共同集聚了志愿、智力、道德、人际和信息等社会资本和社会功能，将公共卫生政策意图递送到社区、街道、家庭和个人的基本社会单元层面。世界卫生组织总干事谭德赛对此高度评价为“我一生中从未见过如此有效的动员”，表示“这是中国制度的优势和经验，值得其他国家借鉴学习”。这充分彰显了中国特色公共卫生动员体系的显著优势。

全民动员、系统协调的社会治理机制在当前新冠疫情抗击战的实践场域中形成了中国特色的公共卫生体系动员模式，短平快地实现了经济资源、社会资源、道德资源、智力资源和志愿资源的快精准集聚，促成了社会力量协同国家力量和市场力量共同阻击疫情的具有典型中国特色的公共卫生治理逻辑的沉淀和模式建构。经过新冠疫情阻击的人民战争洗礼和爱国卫生运动的广泛动员，政府与社会关系在公共卫生协同治理过程中逐步实现了秩序碎片化、关系分化向全民动员、协同共治模式的转变，最终均衡于互信、互补和互嵌，在带来剧烈冲击的突发公共卫生事件危机的共同应对中，实现了政府与社会结构隔离的合作回归。

2.市场缺位、错位的尴尬

再市场化和去市场化、市场缺位和错位一直是公共卫生体系治理的症结和尴尬，这一点在这次新冠肺炎疫情中再次暴露无遗。无疑，一个健全的公共卫生体系必须搭载良好的社会组织体系，但也应当包括基础的公共卫生系统设施配套。前者有赖于政府的主导与投入、社会的协同与参与，后者则必须关注基层医疗预防保健网络，关注硬件和软件方面技术性措施，必须具体落实到充足的医疗防护物资、准确的疫情监测预报系统和训练有素的医护社区工作人员等硬件、软件和人力资源配备的微观层次上来，要求有效市场共同在场并积极发挥作用。

有必要通过权力分散减少政府垄断成分，引入市场机制实现资源优化配置，发挥竞争作用提高公共部门效率。市场错位表现在市场机制钻微观规制和监管漏洞，盲目追逐资本利润、囤积居奇、捏造信息、哄抬物价、粗制滥造、变相涨价、谋取暴利、扰乱市场秩序，导致医疗卫生供给、防疫用品和基本民生商品供给缺乏效率，对抗击疫情和生产生活造成一定压力。

公共卫生供给存在市场失灵，并不排斥市场机制发挥作用的可能空间［14］。作为应激反应模式产物，公共卫生在很大程度上是其产品成功供给的牺牲品，当疫情从痛苦记忆中消失，公共卫生可能将重新淡出公众视野。某种意义上，公共卫生体系的健全发展不能简单依赖公共卫生意识觉醒，消除突发公共卫生事件的“小概率”侥幸也不能单纯依靠有为政府和有机社会的力量，还必须借助市场机制的作用。肯定有效市场的作用，不仅因为它几乎能够延伸到经济社会系统每一处神经末梢——家庭和个体，还在于基于恰当的政府微观规制和消费者统治效应，市场机制的能动、自发能在一定程度上实现有效满足人民群众日益丰富多样的卫生需求。事实上，片面抑制市场机制作用发挥也会导致其他卫生资源配置机制的扭曲，不仅限制卫生需求侧的个性发展空间，也会对卫生供给侧形成事实负面影响，降低经济效率，损害群众福利。

三、开创公共卫生“中国之治”的新境界

开创公共卫生“中国之治”新境界要求有效补掇“政府 社会”共同在场模式，实现“政府 市场社会”同框出镜，同时看到背后隐喻的个体需求和义务。公共卫生体系本质上是国家与公民的伙伴关系，也是政府、市场和社会之间的互动关系，既有系统工程性质的顶层设计和战略考量，也有具体而微的技术措施和日益多元的个体诉求。一个现代意义的公共卫生体系应当是一个以实现公共健康为目的，以有为政府为主导、有效市场和有机社会协同参与为核心要素，以人民群众为服务对象，以提供适宜公共卫生产品为主要内容，人人有责、人人尽责、人人享有的有机整体［14-15］。这是公共卫生体系现代化的基本取向，也是开创公共卫生“中国之治”新境界的必由之路。

1.“政府 市场 社会”同框出镜

公共卫生事业的公益性质决定了公共卫生筹资和服务递送必须由政府主导，政府和社会各界的持续关注和经费投入，是实现公共卫生产品充分供给的基本保障；公共卫生体系的系统工程性质决定了公共卫生的基础性、战略性和先导性地位，要求公共卫生体系建设必须涵盖全方面、涉足全领域和覆盖全周期，要求政府作好战略层面顶层设计和统筹布局。公共卫生的公益性和系统性共同决定了公共卫生产品的生产和供给必须依靠政府主导，但同时也要避免全域式、全能型和“一刀切”管理［16-17］。

政府主导并不排斥市场对公共卫生领域的创新驱动和激励作用，相反，必须有效发挥市场机制在个体向公共卫生服务和硬件基础设施配套的资源配置作用。公共卫生服务网络和筹资机制的健全完善需要市场机制介入，可及性、有效性、安全性、及时性、适宜性的公共卫生绩效评价需要市场机制辅助。不能简单凭借公共卫生产品的公共物品性质就否定市场功能，因为尽管公共卫生服务提供部分排除市场机制，但公共卫生产品生产环节的上端，比如防控信息系统、疾病预测预报系统、物资运输筛检系统的建设则可以通过政府外包形式实现资源配置的帕累托改进，进而优化公共卫生生产和供给过程的效率和效能。

公共卫生体系建设实现共建共治共享，必须下沉到社会治理层面，必须直面市场经济转型带来的社会断裂和碎片化衍生的公共管理、卫生安全和政治生态风险以及整合乏力的现状问题。此次新冠疫情全民战是一次碎片化社会的文化修复，强大卫生动员体系和广泛爱国卫生运动实现了政府与社会隔离结构的弥合。除此之外，公共卫生体系的社会治理沉淀，本身也是对公共卫生公益性的回应和还原为人民服务的政治本色。相当程度上，推动医疗卫生工作重心下移和医疗卫生资源下沉，实现公共卫生服务精准化、精细化，促进群众健康素养状况与卫生服务需求匹配，推动卫生治理与社会治理衔接，是新时期我国公共卫生体系建设的重点。

2.“政府 市场 社会”互补嵌入

从某种意义上说，公共卫生体系社会治理现代化的基本路径就是重构和优化政府、市场、社会之间的关系［18］。“政府 市场 社会”同框出镜是对政府有为、市场有效和社会有机的互补嵌入，相互嵌入和互相内涵构成公共卫生社会治理现代化更为重要的一面。应当看到，缺乏市场反应和社会参与的政治指令效应在短时期中的堆积释放可能超越公共权力边界，造成权责不清和自我免责，导致政策演变成为不能落地的空中楼阁［19］；缺乏政府微观规则和人民意愿反映的市场机制也可能陷入资本利益追逐陷阱而变相扭曲，导致医疗卫生供给黑市交易、粗制滥造和变相涨价［20］；同理，缺失政治正确和市场引导的慈善卫生资源也难以得到合法承认，难以实现快速反应和精准对接，造成卫生资源供给和需求无效匹配。

然而，当前我国公共卫生体系的社会治理距离真正实现国家、市场、社会和个人的协同健康发展和卫生资源整合还有一段距离，有待于更多专业性培育和合法性支持，除了依靠市场能动机制作用之外，还需要国家力量的正面回应和公共卫生社会治理的改革进程推进。此次新冠肺炎疫情留给我们的一个有益思考就是必须加强制度引导和联动公共卫生体系建设，推动“政府 市场 社会”协调行动。政府积极承担职责同时必须规范公共权力秩序，引导市场和动员群众过程需要加强自身公信力建设和外界监督，还要在技术、信息、设施、教育等基础建设领域支持和引导市场参与公共卫生体系建设，优化硬件、软件和人力资源配套；市场层面应当服务于医疗卫生需求侧，主动融入供给侧结构改革，努力促成多元办医格局，区分市场群体，提供差异服务，以满足人民群众不同层次的卫生服务需求；社会层面则需要积极动员社区、街道、家庭和个人参与公共卫生体系建设，广泛组织爱国卫生运动，同时借助传统道义力量，强调情感粘合和共建共享，加强与政府对话能力，提高与市场谈判水平。

3.重构个体化社会的公共卫生治理

个体是“政府 市场 社会”同框出镜、互补嵌入的社会治理模式的基础和主体，是公共卫生领域上层建筑、生产关系和其他社会行为的承担者，孤立个体的政府、市场和社会协调关系注定会成为无源之水和无本之木。这是中国特色公共卫生体系发展历程的经验总结，也是此次新冠肺炎疫情常给我们的有益启迪。

市场经济时代，人的“个体化”进程加速到来，后现代“碎片化”社会倾向凸显，“一致性”公共卫生产品供给空间越来越小，“一刀切”公共卫生资源分配越来越不能满足公民的个体“理性人”需求。依赖传统政府单向度公共卫生产品供给的社会治理模式，已经不能有效回应共治共建共享社会治理格局［21］。新时期，社会评价已经成为公众参与公共卫生治理的有效通道，公共卫生体系设计和实践必须将公民有效社会参与和能动社会建设纳入考量，以期实现公共政策的整体性和多样性、稳定性和变动性。从经济学来看，这种政治、社会激励因素的介入，也可能打破传统的公共卫生政府主导而排斥市场作用和个体能动的单轨运作模式，激发公共物品的有效私人提供动力，从而在保有公平价值追求的基础要求上实现高效率的公共卫生资源配置。

公共卫生体系建设从高屋建瓴到落地生根，还必须充分借助文化作用发挥人民力量［22］。公共卫生的目标和实施只有指向个体生活和行为方式，战略顶层设计和技术革新应用才能有效回应人民群众健康福祉需求，最终实现公共卫生共建共享的理念落地。公共卫生共建共享衍生于个体卫生保健需求和美好生活向往需要的健康权保障，但健康权的确立并不代表个体对健康责任的规避，公共卫生实现需要个体卫生意识觉醒。健康管理责任主体不止于政府和社会，公民个人才是健康责任共同体的首要主体，必须通过强化个体健康责任内化公共卫生政策目标，积极开展公共卫生和全民健康宣教，广泛组织爱国卫生运动，增加个体健康管理的主动性和积极性。

总之，一个健全的公共卫生体系除了包括公共卫生系统配套设施之外，还包括相应的良好社会组织体系和社会治理体系，有赖于完整的法律体系、司法制度和行政监管［23］，有赖于财政、药监、科技、体育等多部门密切配合，有赖于政府主导、市场协同和全社会参与［24］，有赖于“政府市场社会”关系背后反映的行政机制、市场机制和社群机制三方力量在公共卫生服务资源配给问题上相互制约、相互作用之后的均衡实现，有赖于公民个人的有效社会参与和能动社会建设以及健康责任的积极承担。