国医大师周仲瑛养血活血法治疗骨关节炎经验撷菁

朱红 方樑 周学平

南京中医药大学第一临床医学院 南京 210029

周仲瑛（1928—），男，是我国著名中医学家、教育家，全国首批“国医大师”，第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师及继承人，国家级非物质文化遗产项目中医诊法代表性传承人。周老出生于中医世家，幼承家训，临证70余年，以经典为据，博采众方，临证提倡遵循中医思维，以病机为主导辨治疾病，擅长治疗疑难急症。

骨关节炎是中老年常见的慢性、隐匿性、进展性疾病，其主要病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨囊性变、骨质硬化、骨质增生、滑膜增生等。目前西医对本病的治疗以口服非甾体抗炎药、氨基葡萄糖为主，尚无特异性治疗药物。中医认为其属于 “痹证”“骨痹”范畴，辨证施治对改善临床症状、控制病情等具有独特的优势。周老认为骨关节炎的基本病机为肾虚血亏、经络痹阻，在肾虚为本的基础上，强调血虚、血瘀的病理特点，治以养血活血法为要，常选用养血活血、祛瘀生新、益精生血药物。现总结周老临床经验如下，以飨读者。

1 肾虚血亏、经络痹阻是骨关节炎的基本病机

肾虚血亏、筋骨失养是其发病基础。《素问·上古天真论》曰：“七八，肝气衰，筋不能动。八八，天癸竭，精少，肾脏衰，则齿发去，形体皆及。”说明随着年龄的增长，肝气衰竭，肾精亏虚。《中藏经》云：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”[1]提出肾虚是骨痹的发病基础。《医经精义》言：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也。”[2]18又言：“髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强。”[2]23肝藏血主筋，肾藏精主骨，肝血、肾精充盈，则筋骨隆盛。本病常发于中老年人群，年五十而阴气自半，肝肾亏虚，精血枯槁，肝血不足无以滋养筋脉，肾精亏虚不能荣养骨节，筋骨失养，终致骨损筋挛。

外邪侵袭、经络痹阻是其发病诱因。《内经》明确提出风寒湿三邪是骨痹发病的外因。叶天士[3]在《叶选医衡·痹证析微》中云：“痹者……皮肉筋骨为风寒湿气杂染，血脉闭塞而不流通也。”说明痹证与风寒湿邪气的关系。《景岳全书》曰：“盖痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”[4]52故风寒湿等外邪侵袭，气血瘀滞，经络痹阻，骨节乃病。

2 血虚、血瘀为其病理特点

2.1 肝肾精血同源，精不足则血亏虚 肾藏精，肝藏血，《张氏医通·诸血门》云：“精不泄，归精于肝而为清血。”[5]提出肝血来源于肾中精气的气化，肾精亦离不开肝血的滋养。肝肾同源，精血可相互资生转化，肾精充盛，则肝血充盈；肝血旺盛，则肾精充足。骨痹者肾精亏虚，无以滋养肝血，肝血亏虚，筋骨失于濡养，四肢失于充养，出现肌肉无力、关节萎软等症状。正如《景岳全书》云：“是以人有此形，惟赖此血。故血衰则形萎，血败则形坏……凡血亏之处，则必随所在而各见其偏废之病。”[4]502-503

2.2 血瘀既是病理产物，又是致病因素 王清任在《医林改错》中提出“痹证有瘀血说”，明确指出血瘀是骨痹的病理产物。风寒湿等邪气侵袭，经络痹阻，留注肌肉、关节，气血凝滞不行，致血脉瘀阻。叶天士创“通络”说，提出久病入络、久痛入络理论，骨痹病久，络脉不畅，血行瘀滞[6]。

血瘀不仅是骨痹的病理产物，也是其致病因素。《素问·调经论》云：“……是故血和，则经脉流行，营复阴阳，筋骨强劲，关节清利矣。”瘀血阻滞则气血不行，水谷精微无以充养四末，关节筋骨失于润养，表现出关节萎软乏力。瘀血停滞，脉络不通，津液布散失常，久而化痰；痰浊阻滞，影响血液运行，反而加重血瘀，最终痰瘀互结，胶结难解，表现出关节疼痛、僵硬、麻木、重着、肿胀、屈伸不利。

2.3 血虚、血瘀互为因果 血虚、血瘀贯穿于骨痹病程始终，互为因果。一方面血液亏虚，则血脉不得充盈，血行涩滞。《成方便读》言：“血虚多滞，经脉隧道不能滑利通畅。”[7]5骨痹者肝肾精血亏虚，脉道失于濡养，血液涩滞难行，易停滞为瘀。另一方面，瘀血不去，则新血无以为生。《血证论·瘀血》曰：“瘀血不去，新血且无生机……则新血断无生理，故此时诸虚毕见。”[2]119骨痹久病入络，瘀血阻滞，不能濡养脏腑，脏腑功能失常，不能运化水谷精微，新血无以化生。

3 养血活血法是骨关节炎的重要治法

王清任[8]在《医林改错》中指出：“治病之要诀，在明白气血。”《叶天士治痹抉要》曰：“又有周痹、行痹、胞痹、筋痹，及风寒湿三气杂合之痹，亦不外乎流畅气血，祛邪养正，宣通脉络诸法。”[9]可见治疗骨关节炎的要点在于养血活血。周老临证，针对其发病特点，在平补肝肾的同时，应用养血活血法治疗。养血法，具有补养营血、濡养筋脉的作用；活血法，具有促进血行、消散瘀血、通络止痛的作用。

《成方便读》云：“夫风之中于经也，留而不去，则与络中……气血浑合不分。”[7]58提示血与风在骨痹的发病过程中密切相关。营血亏虚，易受风邪侵扰，痹阻经络，骨痹乃生；骨痹者多为风寒湿邪侵袭人体，阻滞经络气血所致，气血不通，瘀血阻滞，无以化生新血，每多血虚、血瘀，故需兼顾治风与治血。《医学心悟·痹》言：“治行痹者……大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。”[10]周老据此治疗骨关节炎，重视养血活血、祛瘀生新，因风药性燥，易耗伤阴血，应用祛风药时需配合养血活血药，以防血亏、血瘀，加重病情。周老认为，养血活血法是骨关节炎的重要治法：一可使营血调畅，肝肾精血充足，达到固本的目的；二可制约辛香温燥之风药，使其祛风而不伤正，达到治标的效果，因此祛风养血为标本兼治之法。

4 用药特色

4.1 养血活血 养血活血药，可充养血脉，使气血畅行，筋脉得以濡养。周老临证多使用鸡血藤、川芎等养血活血、通络止痛之药治疗骨关节炎。鸡血藤功擅活血补血、舒筋活络，多用于治疗风湿痹痛。《饮片新参》称鸡血藤可“去瘀血，生新血，流利经脉，治……风血痹证”[11]。现代研究发现，鸡血藤的活性成分儿茶素可以提高造血效率[12]，其水提物能够显著降低小鼠血清基质金属蛋白酶3水平，减轻关节肿胀，从而减轻关节软骨破坏[13]。川芎功可活血行气，《本草汇言》云：“芎穹……血中气药。尝为当归所使，非第治血有功，而治气亦神验也……虽入血分，又能去一切风，调一切气。”[14]指出川芎为血中气药，可行气活血、祛风止痛。《日华子本草》称川芎可“补五劳，壮筋骨，调众脉，破癥结宿血，养新血，长肉”[15]，说明川芎亦可补血，是养血活血之要药。川芎其主要成分川芎嗪可保护血管内皮细胞，抑制血小板血栓形成[16]。Liang等[17]发现，川芎嗪能降低大鼠椎间盘组织中白细胞介素-1β和环氧合酶-2的表达，对软骨有良好的保护作用。

4.2 审证求机，养血活血 周老运用养血活血法治疗骨关节炎，并非仅用养血活血之品，而是强调审证求机，通过祛瘀生新、填精益髓等法以养血活血。

4.2.1 祛瘀生新 唐容川[2]76在《血证论》中提出祛瘀生新之法：“盖瘀血去则新血已生，新血生而瘀血自去，其间初无间隔……知此，则知以去瘀为生新之法。”周老临证多采用土鳖虫、赤芍、桃仁、红花等活血化瘀之药祛除瘀血，以生新血。土鳖虫“善化瘀血，最补损伤”，具有抗凝、抗血栓、诱导软骨细胞增殖等作用[18-19]。赤芍功可活血化瘀止痛，其药效成分赤芍总苷可改善血液流变学指标，降低血液黏稠度[20]。《药鉴》言桃仁“多用逐瘀血……少用生新血……”[21]，功擅活血祛瘀，其有效成分可降低血液黏度，增加血流量[22]。红花有“破血、行血、和血、调血”之功，其有效成分红花黄色素可显著延长凝血时间，抑制血小板聚集[23]；亦有研究发现，红花可抑制破骨细胞形成，保护软骨细胞[24]。

4.2.2 益精养血活血 精血同源，因此滋养肾精可间接补充肝血，濡养筋脉。周老临证常使用黄精、地黄、牛膝等益精养血。黄精，味甘，性平，《本草备要》曰黄精“平补而润……填精髓，助筋骨，除风湿”[25]。有学者发现黄精的提取物可以显著增加骨髓造血干、祖细胞数量，维护正常造血功能[26]，促进骨髓间充质干细胞成骨分化[27]。《神农本草经》云地黄“主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹”[28]。《名医别录》曰干地黄“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”[29]。指出地黄可滋补肝肾、益精养血，对于筋脉、骨髓有荣养作用。现代研究表明，地黄可提高大鼠血清中促红细胞生成素水平，促进骨髓造血[30]，其活性成分地黄梓醇能够促进大鼠成骨细胞的增殖[31]。怀牛膝有补肝肾、强筋骨、活血化瘀之功，《本草经集注》云牛膝“主治寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气……填骨髓……”[32]，可见牛膝有益精养血活血之功。现代药理研究指出，怀牛膝多糖能够较好地减少纤维蛋白原含量，降低血液黏滞度，改善血液循环[33]。周老指出，对于填精益髓、活血养血之品，应以平补为要，切勿滋腻碍胃，在补益肾精的同时，防止脾胃运化失健，湿邪留恋。

周老临证立法组方以平补肝肾为基础，将养血活血法贯穿始终，根据患者的关节疼痛部位、舌质、舌苔等选药。偏于肩臂等上半身疼痛者，用片姜黄活血止痛；偏于膝部等下半身疼痛者，用牛膝引血下行；一身之关节疼痛明显者，加用土鳖虫等虫类药破血逐瘀。舌质隐紫，瘀血较轻者，每入鸡血藤、川芎等养血活血；舌质紫暗者，则用透骨草等加强活血之力；舌苔黄腻，关节有热感者，多用鬼箭羽、赤芍以清热活血；舌苔白腻，关节怕冷者，多用红花辛温活血化瘀。

5 验案举隅

患者李某，女，71岁，2009年9月10日就诊。主诉：膝关节疼痛4～5年。患者膝痛4～5年，右侧为著，近半年加重，行走困难，牵引疼痛，上下楼梯、蹲后起立时均有不适，有时行走突然软弱无力，腰部酸软，双手畏冷，皮温偏低，舌暗紫，苔薄黄、微腻，脉细。26年前曾因左肾结石行手术，4年前曾患右侧面瘫，后遗口角歪斜，右目闭合不灵。 辅助检查：尿酸：377μmol·L-1；X线摄片：右膝关节骨性关节炎。西医诊断：骨关节炎、脑梗死、高尿酸血症；中医诊断：骨痹（肝肾下虚、痰瘀痹阻）。治法：补益肝肾、化痰散瘀、通络止痛。方药：桑寄生15g，川续断20g，炒杜仲12g，骨碎补10g，鸡血藤15g，片姜黄10g，土鳖虫5g，熟地10g，仙灵脾10g，千年健15g，油松节10g，制南星10g，土茯苓25g，豨莶草15g。共14剂，每日1剂，水煎服早晚餐后半小时服用。

2009年9月24日复诊。药后患者自觉双膝关节疼痛略有减轻，双下肢乏力，时有腰部酸软，双手畏冷感较前减轻，皮温仍偏低，纳食可，大小便调，舌暗紫，苔薄黄、微腻，脉细。原方改桑寄生25g、川续断25g、鸡血藤25g、片姜黄12g，服法同前。后患者连服中药半年，病情稳定，双膝关节疼痛明显减轻。

按语：本案为老年女性，膝关节疼痛近5年。患者年七十而天癸竭，肝肾精血亏虚，筋脉骨髓失养，络脉不畅，血瘀阻滞，发为本病；又因卒中病史，痰瘀阻络，兼之久病，血虚、血瘀进一步加重。病机为肝肾下虚、痰瘀痹阻，治以补益肝肾、活血祛瘀、化痰通络。全方在补益肝肾的基础上，以养血活血为要，药用桑寄生、川断、杜仲、骨碎补、仙灵脾补肝肾、强筋骨，鸡血藤、片姜黄养血活血，土鳖虫祛瘀生新，熟地益精养血。患者两手清冷，行走软弱无力，乃血虚不能荣养筋骨，血瘀阻滞脉络，四肢不得荣养所致，予鸡血藤养血活血通络，片姜黄破血行气止痛；患者膝痛5年，久病肾精亏虚明显，予熟地加强益精养血之功；经络不通，血虚、血瘀明显，见舌质暗紫、脉细，予土鳖虫破血逐瘀，瘀血去则新血自生；另予千年健、油松节加强祛风湿、强筋骨之力。患者有脑梗死、高尿酸血症病史，根据异病同治理论，加用制南星化痰通络，豨莶草祛风湿、利关节，土茯苓利湿化浊。纵观全方，治疗以平补肝肾为本，重在养血活血，精血充、脉络通则骨节得以荣养，四肢得以温煦，症状渐消。

6 结语

骨关节炎是临床常见的风湿疾病，中医通过整体论治、辨证施治等对改善临床症状、控制病情具有独特的优势。周仲瑛教授认为骨关节炎的基本病机为肾虚血亏，经络痹阻，属本虚标实，在肾虚为本的基础上，强调血虚、血瘀的病理特点，肝肾精血同源，肾精不足则血液亏虚；久病络脉不畅则血行瘀滞。治疗上主张以养血活血为要，选用鸡血藤、川芎等养血活血药，土鳖虫、赤芍、桃仁、红花等祛瘀生新药，黄精、地黄、牛膝等填精益髓药，并根据患者的关节疼痛部位、舌质、舌苔等选用适当药物以养血活血。周老临证主张以养血活血法贯穿治疗始终，临床应用每获良效，值得进一步传承推广，拓宽辨治骨关节炎的思路。