整合医学在神经外科临床教学中的实践应用

高大宽，周跃飞（空军军医大学西京医院神经外科，陕西 西安 710032）

基于现代医学无法用单一学科解决复杂疾病的情况下，学者们逐步提出了整体整合医学，简称整合医学（holistic integrative medicine，HIM）的概念[1]。HIM就是指从人的整体出发，将医学各领域最先进的理论知识和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修正、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病诊疗的新的医学体系[1]。针对目前传统医学教育模式培养带来的知识碎片化的弊端，整合无疑是更符合医学发展态势的新型医疗体系，也是医学教学改革的必经之路。颅底外科是一个综合学科，是在神经外科、耳鼻喉科和颌面外科等综合的基础上解决颅底头颈部疾病的一门学科。神经外科也尝试通过整合理念进行颅底临床教学，以期提高学生自主学习能力，提高团队协作能力，同时在教学中不断发现问题，进一步调整教学策略，逐步提高教师的教学能力，更加体现现代医学的教育理念。

1 HIM内涵

20世纪80年代初，美国学者认为现代医学无法用单一的学科解决复杂疾病，提出“整合医学”的概念，希望能进行多途径治疗。2012年我校樊代明院士在HIM高峰论坛上首次提出HIM的概念，认为HIM是未来医学的发展方向[2]。HIM是解决现实问题的切实方针，是基础、临床与预防等大门类的交流与协作，旨在汲取各学科的发展优势，制定出符合患者整体利益的新时代诊疗模式，并最终突破创新，实现医学与人文学、哲学以及材料学等多学科交叉融合的医学体系，主旨是强调从整体出发，将理论知识与临床实践有机整合[3]。HIM要求的不是知识的简单叠加，或用一种思维模式认识、解释另一学科知识，而是在整合实践中采用不同思维模式认识问题，对临床问题进行多维度、多层次剖析，最终实现符合整体利益的最优诊疗，以便充分体现不同思维模式整合带来的优势[4]。

2 传统医学教育模式的问题和弊端

随着医学发展，无论是诊断、治疗还是理念、技术都发生了巨大变化，加之相对紧张的医患关系，传统医学教育模式逐步显示出脱离社会发展的弊端和局限性。传统医学教育重理论轻实践，强调理论知识面及量的掌握，缺乏归纳和整合。教学多以学科为中心，缺少学科之间的联系和交流，单方面注重理论知识的灌输。较多采用大班制模式，以教师为中心，学生参与度低，无法有效地调动学生的积极性，从而使得医学知识的掌握多为被动填鸭模式；以生物医学知识为主要教学内容，教育模式单一，忽视了医疗与社会的关联性和整体性，重点强调疾病发展的规律和治疗手段，忽视疾病预防的重要性和社会性；将患者的疾病视为单一的器官病变，将症状视为特定疾病的表现形式，缺乏整体观和大局观，从而无法做出准确的判断，更无法做到精准施治[5-6]。

3 颅底外科的特点和教学中存在的问题

颅底外科是在综合神经外科、眼科、耳鼻喉头颈外科和口腔颌面外科等各科专业知识的基础上，研究颅底的显微解剖结构、病变与复杂的颅底血管神经的关系、手术入路和颅底重建等的一门学科。随着影像技术的进步、颅底显微解剖学的发展、手术技术的进步等，颅底外科得以快速发展。颅底外科教学以往只注重局部解剖和疾病的发生、发展变化，常常忽视其他系统与颅内外科疾病之间的关系。神经外科教学内容多，特别是颅底部分涉及耳鼻咽喉科、口腔颌面外科等交叉学科，解剖复杂且部位隐蔽，解剖名词较多，讲授和学习时比较抽象和枯燥。加之教学课时少，更增加了学生的掌握难度，在有限的学时内完成教学重点难度大。由于课时数的限制，教学主要以理论教学为主，理论和实践脱节，教学中整合思维缺乏，造成临床实习学员学习的迷茫和困惑，难以高效地实现教学目的。特别是鞍区涉及内分泌系统肿瘤的教学，忽视疾病和全身其他内分泌系统之间的联系，单单讲授神经外科局部解剖结构，难以让学生完全掌握疾病的相关知识。针对这些问题，很有必要对临床教学进行一定的改革，尝试开展一些有益的教学模式。

4 HIM思维在神经外科颅底教学中应用

从外部途径将神经外科、耳鼻咽喉科、口腔颌面外科和内分泌科等相关学科有机联系起来，产生协同作用，内部注重医生自我整合意识和能力的培养及生成，多科协作会诊最接近HIM的模式。整合不是简单的学科组合或专业叠加，一定要针对患者的整体情况拿出各学科最先进的理论和意见，有机地排列组合后得出效益最大化的方案。内生整合不是要求每一名医生什么都会做，不同专业医生的主要工作仍然是在专业方向上的深入研究与技术创新，在此基础上树立起医学的整体观，要具备触类旁通、系统思考和综合分析的素质[7-8]。

颅底外科本身就是交叉学科，每个科室的侧重点不同，很多时候诊断和治疗的疾病都有交叉，且经常需要同台手术。头面部复合外伤就是典型的例子，外伤骨折常常累及颅骨，颅内脑挫裂伤或颅内血肿，同时伴有颌面部的骨折，在神经外科开颅手术清除血肿的同时，需要耳鼻咽喉科和口腔颌面外科联合处理颧骨、上颌骨等的骨折，解决患者咬合问题，改善患者面部容貌问题，充分体现了多科协作的优势，也体现了HIM的理念。经鼻内镜颅底肿瘤常见的包括垂体腺瘤和颅咽管瘤，也是临床比较棘手的疾病，不仅仅涉及手术技巧，肿瘤的切除程度，重要的是术后的内分泌管理，患者常常需要长期激素替代或者终身服用激素治疗，而导致一系列问题。在HIM理念下，多科协作讨论常常能解决这样的复杂问题，大大改善患者的预后和生活质量[9]。这些复杂的临床问题，特别是青年医生，一开始就需要具备整合的思维，将HIM的理念贯穿于临床教学中，在教学中反复引导，在临床工作中反复实践，做到整体提高医生的诊断和治疗水平，更好地服务于患者。

将HIM的理念贯穿于临床手术入路教学中，构建神经外科HIM模式。在神经外科手术入路和解剖教学中，我们对神经外科专科化培训医生进行颅底内镜手术教学，采取颅底解剖示教，耳鼻咽喉科、口腔颌面外科和神经外科医生联合教学。解剖之前进行专题讲座，让学员对经鼻内镜颅底知识有一个充分、系统的了解；解剖示教中将不同科室关于颅底结构认识的侧重点相综合，不同专业对同一问题的不同理解进行汇总，达到教学内容的整合；课后再次结合解剖和临床知识进行巩固复习，进一步消化知识，对手术和相关解剖理解更加透彻，临床中使用也更加灵活。通过这一教学方式的整合，达到临床知识的快速掌握。西京医院解剖实验室也常规开放，提供了一个学习外科解剖和技术的好机会，学员们可以在解剖室对手术解剖进行更加实际的体验，对三维解剖结构理解得更加透彻，并可以通过经鼻腔和开放颅底入路进行全方位的观察和研究，更好的掌握手术入路，给患者提供一个更加合理的手术选择，带来更好的临床获益。通过对鞍区肿瘤一个病例的教学查房，外科医生、影像医生和内分泌医生参与其中，将该疾病的概念、临床表现、生化检验、内分泌实验室检查、影像学检查、手术方式和术后管理等相关知识及有关检查进行了系统回顾，把零星的知识点进行整合，达到对该疾病的全面认识。病例讨论中护理人员也参与其中，对该疾病术后护理也进行了系统的整合，更加全方位地监管患者，从而达到快速康复的目的。这一教学模式，优化了疾病诊疗流程，使患者就医更加合理，并在一定程度上节约了医疗资源，缓解了群众“看病难、看病贵”的矛盾。

5 融入整合教学理论的初步成效

整合教学资源，充分将神经系统解剖知识、耳鼻咽喉科知识和影像学知识结合，以病例为切入点进行授课，以器官系统为基础的课程加强了基础与临床学科间的横向和纵向的联系[10]，通过结构优化，减少了理论课重复内容，增加了临床与相关学科的紧密联系，注重实体化教学，进一步促进学生掌握科学的学习方法，培养其处理临床问题的能力。通过整合式教学，规培生和专培生的临床技能掌握曲线明显缩短，独立处理问题的能力明显提升，减少了手术过程中的误操作，降低了重要神经和血管损伤的风险，手术过程中也能更加积极地配合主刀医师，出科考试成绩较前明显提高了，对神经外科的兴趣增强了，吸引了更多的学生选择神经外科这门专业，其中有些学员在全国性手术技能比赛中崭露头角，取得优异成绩。整合教学也大大提高了护理对临床手术和管理的参与度，护士在对患者的术前宣教和术后护理过程中更加得心应手，做到胸有成竹，对临床出现的问题能够作出更加科学的判断和处置，降低了患者术后严重并发症的发生，加快了术后康复时间，也提高了患者的就医体验感。

6 结语

经历了传统医学、实验医学以及现代系统医学等几个重要时期，医学大发展逐步迈进整合时代。HIM严格意义上来说属于一种认识论，是医学从专科化向整体化发展的新阶段，部分成果尚处于理论探索阶段[11-12]。HIM不是完全否定医学的专业化发展方向，医学专业化是构建HIM体系和发展机制的前提。专业化有助于降低交叉训练费用，利于新技术的发明以提高生产力。专科研究仍然是医学知识积累和技术进步的重要途径，没有专科就没有整合。医学所服务的对象是完整的人，面对纷繁复杂的专业知识如何将其有机联系起来，从整体出发应用到每一个具体的人身上，这就是HIM的意义所在，也是整合的目标所需。整合就是要充分抓住分工的比较优势，只有在专业分工迅速发展的过程中，HIM才能显示其巨大价值。专科细化是HIM的基础，HIM是专科分化的发展。较大的综合研究型医院，医院分科细，技术更新速度快，整合是其创新的动力和出路，理应成为HIM理论研究和实践推进的先锋，空军军医大学（第四军医大学）是HIM的倡导者、实践者，同时也是受益者。HIM也不等于全部发展成为全科医学，HIM并不是简单的学科组合或专业叠加，它将相关学科最先进知识进行整合，并根据患者病情的发生发展，做出最好的临床决策，强调在本人专业深入研究和创新发展的基础上，树立医学整体观，从而具备触类旁通、系统思考和综合分析的素质[13-14]。

基于HIM课程开展临床教学，有利于培养学生自主学习能力，提高团队协作能力，教学中不断发现问题，适当调整教学策略，逐步提高教师的教学能力，逐步培养和提高学生自主学习的能力。HIM并不否定、排斥遗忘的一些医学方法和模式，而是在其基础上的一种优选、集成，是螺旋式上升、波浪式推进的结果。临床思维过程是从患者的临床表现开始展开诊断依据，做出初步诊断，随后通过进一步的检查逐步排除其他疾病，做出鉴别诊断，再结合患者的具体情况，制定个性化的治疗方案。正确的临床思维，需要具备扎实的理论基础，包括基础理论、基础知识和基本技能，还要能够加强学科间的纵向和横向联系，优化整合相关学科知识。整合课程教学的方法与临床课程的有机整合授课模式，将有利于启迪学生的临床思维，培养其科学创新能力。特别是对于神经外科专培医生的培养，需要更加专业的知识整合和教学模式的整合，快速提高临床技能，培养成为合格的高年资临床医生。