枕颈融合术中枕骨双皮质螺钉固定

孙 岩，杨 峰，麻昊宁，宋继鹏，3，王延雷，龚 龙，3，谭明生*

（1.北京中医药大学，北京100029；2.中日友好医院骨科二部，北京100029；3.北京协和医学院，北京100703）

1927年，Foerster首先报道利用自体腓骨移植成功融合枕颈部，自此，枕颈融合理念及固定方式取得显著进展，其中后路节段融合和钉棒系统因良好的生物性能颇受青睐［1］。然而考虑到枕颈区复杂的生理结构和神经血管结构，其存在许多潜在的并发症［2］，有文献提出，由于初次手术的术后无改善或者术后并发症等问题产生的翻修需求比想象中多［3］，包括螺钉松动、连接棒断裂、植骨不融合、继发性脱位等情况，目前临床上可用的单皮质枕骨钉多为12 mm，此举为保证枕骨板置钉深度的安全性而牺牲了一定把持力，本文回顾16例枕颈不稳病例采用枕骨板结合双皮质螺钉进行手术治疗，取得满意疗效。

1 手术技术

1.1 术前准备

放射学评估包括X线片、CT三维重建和MRI。为确定置入双皮质螺钉的可行性和深度，三维重建CT确定枕外隆突及其下方15 mm处的厚度。

1.2 麻醉与体位

均采用经鼻气管插管或气管切开全麻，麻醉满意后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，取左侧前上棘处自体髂骨块后取俯卧位，常规消毒铺巾后，安装Mayfield头架后伸牵引，翻身连接，维持颅骨牵引。

1.3 手术操作

后正中切开枕骨隆凸至C7皮肤、皮下组织，显露枕骨基底部等位置，翻修者小心剥离椎旁肌及既往瘢痕组织，取出初次手术内固定物和植骨块，切除瘢痕组织，仔细清理枕骨板与枕骨间软组织瘢痕，选取隆凸处放置枕骨板，垂直于枕外隆突表面方向采用限深钻打孔至特定深度—距内骨板2 mm处，随后用探针探测钉道内壁以防穿透（图1a），采用限深钻依次1 mm打孔直至到达内骨板，期间用探针探测（图1b），依次置入2或3枚直径3.5 mm、长20 mm双皮质骨螺钉固定枕板，术中予以复位，螺钉前方穿透内骨板2 mm以内（图1c），透视下显示枕颈部位复位良好，取2枚合适长度的钛棒，预弯后连接枕骨和颈椎，固定锁紧。将颈椎椎板及小关节打磨，做植骨床，咬破皮质骨，适度打毛松质骨后将自体髂骨适当修剪后填入间隙，并与后方拼合使上下植骨断端紧密贴合，以丝线固定所有植骨块大量生理盐水冲洗术野，仔细止血后放置引流管1根，逐层闭创。

图1 手术示意图 1a:限深钻垂直于枕外隆突钻孔至特定深度，距内骨板2 mm处，随后用探针探测钉道内壁以防穿透1b:以每次1 mm特定深度钻孔，期间用探针探测，直至到达内骨板 1c:置入枕骨螺钉，螺钉前方穿透深度距内骨板不超过2 mm

1.4 术后处理

所有患者术后常规静脉应用抗炎、消肿、营养神经药物治疗，无脑脊液漏患者或引流液<50 ml/24 h即可拔除引流管。术后3～5 d佩戴颈胸支具下地活动，并严格颈围固定支具3个月。手术前后及术3个月、6个月随访均行X线片、三维CT及MRI检查，观察内固定、移植物、复位情况及稳定性，采用VAS评分［4］比较手术前后疼痛强度、JOA 评分［5］评价神经功能改善情况。

2 临床资料

2.1 一般资料

本组16例，其中男7例，女9例，平均年龄（44.26±9.35）岁。16例患者均有不同程度颈枕部不适感，其中14例（87.50%）伴有明显脊髓神经功能障碍。初次手术4例；翻修患者中8例为内固定失败（5例枕骨钉松动，2例椎板钢丝断裂，1例连接棒断裂），4例为继发性脱位（1例C1/2Brooks钢丝固定，1例C0～4钉棒固定，2例C1/2钉棒固定）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

本组患者均行后路枕颈钉板固定手术，手术过程均顺利，手术时间平均（218.75±37.93）min，出血量平均（659.38±449.38）ml。随访时间 12～32个月，平均（21.44±6.18）个月，围手术期无脊髓神经、血管损伤等严重并发症，2例出现浅表感染，经抗生素治疗、规律换药等治疗后好转。末次随访时，患者临床症状均得到明显改善，JOA评分由术前的平均（8.87±2.37）分升至末次随访的（12.88±1.73）分，VAS评分由术前平均（6.19±1.13）分改善至末次随访（2.38±1.32）分，差异均有统计学意义（P<0.05）。所有患者随访期间内固定物无松动，末次随访时均达到骨性融合。典型病例见图2。

图2 患者，男，37岁，初次行后路枕颈融合固定术（C0～5），后行枕骨双皮质钉枕颈融合翻修术 2a～2c:影像检查显示初次手术后螺钉松动 2d,2e:翻修术后X线片及CT示内固定位置佳 2f:末次随访CT示骨性融合

3 讨论

对于不稳定的枕颈区域，尽快重建枕颈正常解剖关系和恢复其稳定性至关重要［6］。上颈椎活动随年龄增加明显减小［7］，且不会因术后活动度减小而产生明显的临床差异，所以，坚强内固定是首要考虑因素。枕骨板-钉棒系统已被证实是最可靠的固定技术［8］，然而相对于短节段固定，其较短的枕骨螺钉和较长的连接棒易产生较大剪力，使固定点分散，在一定程度上存在内固定失败的风险，比例约为6.7%～26.67%［1，9］。

枕外隆突处骨质厚度约14 mm，在邻近上项线区域最厚，因此，有学者主张在枕外隆突处使用单皮质螺钉，且钉道垂直于隆突表面固定性及安全性最佳［10］。静脉窦位于隆突正下方，Ebraheim［10］建议在隆突部置钉时钉尖应朝向隆突中心，避免损伤静脉窦。目前可用枕骨钉多为12 mm，此举为保证枕骨板置钉深度的安全性，但单皮质螺钉把持力可能不足，存在一定内固定失败风险。此种情况下可以考虑在隆突处垂直置入把持力更强的双皮质螺钉，术中采用限深钻打孔：在内骨板仅2 mm处以1 mm间隔钻孔直至内骨板，期间用探针探测，保证手术安全性。内骨板与颅骨膜之间存在间隙，且颅骨膜有一定韧性，螺钉穿透深度可以接受穿透内骨板2 mm以内，术前采用头颅CT评估枕部中线的厚度以判断具有足够的置钉深度及进钉方向。术中轻柔操作，必要时请脑外科医师合作，以确保手术安全，本研究中未发现硬脑膜损伤等不良事件。

枕颈区域的翻修手术因移植物及黏连、瘢痕具有一定难度，并且手术间隔时间越长，因上述因素带来的手术难度越大，所以手术技术要尽可能的有效、简捷和安全。近年来，枕骨板与连接棒一体式的新技术开始有所应用，但其需要复杂的弯曲以适应颅骨形状，较大的枕骨板阻碍寰枢椎置钉，且置钉点位于中线两旁，与枕外隆突处相比骨质较薄，在把持力方面稍有欠缺；枕髁置钉采用较短的节段性固定直接融合关节，且留有较大的植骨空间，但术中对视野暴露不佳节段须采取单侧置钉方式，也存在较高椎动脉损伤风险，仍作为枕骨板的替补选择［11,12］，而双皮质枕骨钉具有更强的生物力学性能，可以优先考虑。

综上所述，后路枕骨板结合双皮质螺钉是一种安全、有效的治疗枕颈失稳的手术技术。