NRS2002 与血清前白蛋白在肝胆管结石患者预后评估中的应用价值

谢元康，李文龙，刘津平，温超

1.赣南医学院第一附属医院肝胆外科，江西赣州 341000；2.江西省宁都县人民医院普通外科，江西赣州 341000；3.赣南医学院护理学院，江西赣州 341000

营养风险筛查量表（NRS2002）是目前应用最广泛的筛查工具，中华医学会推荐将其作为住院患者评定营养不良风险的首选工具[1]。但该方法对于肝胆管结石患者仍有其局限性，尤其是年龄较大的腹部大手术患者。血清前白蛋白(PA)是一种载体蛋白，有研究报道，肝细胞损伤患者其PA 改变明显，可将其作为评定肝细胞损伤的重要指标[2]。PA 也是评估患者营养状况的常用指标，将其应用于肝胆管结石患者，能够较好地评估患者病情和预测患者预后。因此可将PA 作为肝胆管结石患者营养状况的评估指标[3-5]。该研究方便选取了78 例该院2017 年1 月—2020 年6 月收治的肝胆管结石患者，拟将血清PA 与NRS2002 工具联合应用于所选患者，旨在了解患者术前营养现状，为患者术前营养支持方案制定提供指导，并观察其术后并发症发生情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院收治的78 例肝胆管结石患者，纳入标准：①所有患者均为肝胆管结石患者，肝功能分级（Child-push 分级）A 级或B 级，无其他基础性疾病；②所有患者均接受手术治疗，且为首次手术；③所有患者无精神问题、视听能力正常，能够与医师和护士进行有效交流；④自愿参与该研究。排除标准：①急诊手术患者；②当天出院或临终治疗者；③严重肾病、心脏病等长期慢性病；④拒绝参与研究。该研究方案经医院伦理委员会批准。

根据术前NRS2002 营养筛查联合血清PA 结果，将其分为有营养风险组（评分≥3 分，PA<200 mg/L）30例，其中男17 例，女13 例；年龄31～79 岁，平均（57.48±4.63）岁；无营养风险组（评分<3 分和PA≥200 mg/L）28例，其中男18 例，女10 例；年龄30～77 岁，平均（57.35±4.71）岁；可疑营养风险组（评分<3 分或PA≥200 mg/L其中一项异常)20 例，男13 例，女7 例；年龄32～79 岁，平均（57.47±4.65）岁。比较3 组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

入院后均使用NRS 200 评估营养风险，以疾病严重程度、年龄和营养状况3 项评分之和为NRS 2002 总分，以总分在3 分及以上为有营养风险，总评分不足3分为无营养风险。采集患者空腹静脉血，对其血清PA水平进行测定。

根据其NRS2002 与血清PA 筛查结果，将患者分为3 组，以NRS2002 评分≥3 分，PA<200 mg/L 为有营养风险组，NRS2002 评分<3 分，PA≥200 mg/L 为无营养风险组，其中一项异常为可疑营养风险。通过采用心电图、胸片、肺功能、心脏彩超等，并结合术前Child-Pugh 分级排除手术禁忌后，于同一手术小组手术，排除手术技术等干扰后，行腹腔镜微创手术治疗。

1.3 观察指标

①比较3 组术中出血量、手术时间等手术指标。②比较3 组术后肝功能指标，包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素。③比较3 组胃肠道恢复情况，包括术后排气排便时间，首次进食时间。④比较3 组术后并发症及住院时间，并发症包括切口感染、术后出血、胆漏等。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件处理数据，计量资料用（）表示，采用t 检验及方差分析；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者手术指标对比

有营养风险组的手术时间明显较长，术中出血量明显较多，差异有统计学意义（P＜0.05），且组间两两比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3 组患者手术指标比较()

表1 3 组患者手术指标比较()

注：与有营养风险组比较，*P＜0.05；与无营养风险组比较，#P＜0.05

2.2 3 组患者术后肝功能恢复情况对比

3 组患者术后肝功能指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3 组患者术后肝功能比较()

表2 3 组患者术后肝功能比较()

注：与有营养风险组比较，*P＜0.05；与无营养风险组比较，#P＜0.05

2.3 3 组术后胃肠道恢复情况对比

从3 组术后肛门排气、排便及首次进食时间来看，以无营养风险组最短，其次为可疑营养风险组，有营养风险组的术后肛门排气排便和首次进食时间最长，对比组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 3 组术后胃肠道恢复情况比较[(),h]

表3 3 组术后胃肠道恢复情况比较[(),h]

注：与有营养风险组比较，*P＜0.05；与无营养风险组比较，#P＜0.05

2.4 3 组住院时间及术后并发症对比

有营养风险组的住院时间（15.42±4.67）d，无营养风险组住院时间（12.39±3.52）d，可疑营养风险组为（13.27±3.89）d，3 组术后住院时间比较，差异有统计学意义(F=4.185，P＜0.05)。有营养风险组并发症发生率为33.33%，无营养风险和可疑营养风险组并发症发生率分别为7.14%和10.00%，3 组并发症发生情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 3 组患者术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

肝胆管结石患者，特别是复杂肝胆管结石患者的营养不良发生率非常高，有文献报道外科住院患者术前30%～50%存在不同程度的营养不良[6-10]。手术是现阶段肝胆管结石患者的最主要治疗方法，但是患者术后感染等情况也急剧增加，使得患者的住院时间明显延长，病死率显著升高[11-13]。有资料显示，肠内外营养支持的开展，可以有效改善患者的围术期营养状况，降低患者的术后并发症风险[14-15]。但就目前来看，对于肝胆外科患者的营养筛查，仍无统一标准术前评估体系。通过前白蛋白结合NRS2002 营养筛查考虑到患者的营养不良情况、年龄因素，又兼顾疾病严重程度，具有简便、有效、无创、无医疗耗费等优势，患者易于接受，故可广泛有效用于筛查住院患者的营养状况[16]。

PA 对肝细胞损伤具有高度敏感性，在肝胆管结石患者的营养状况评估中具有重要意义[17]。该研究预期通过营养筛查指导术前、术后营养支持治疗，能为患者康复提供良好条件，有效减轻患者痛苦，减少术后并发症发生，缩短住院时间，减少住院费用，节约医疗资源，提高社会效益。该研究结果显示，无营养风险组的手术时间、肛门排气时间、首次进食时间及排便时间明显较另外两组短，术中出血量较少，且该组患者术后谷丙转氨酶（71.81±5.51）U/L、谷草转氨酶（73.46±5.72）U/L、总胆红素（49.85±4.96）μmol/L，与另外两组比较均明显较低，说明无营养风险患者的手术时间较短，术中创伤较轻，术后肝功能和胃肠功能能更快得以改善，而有营养风险会显著增加患者的手术难度，导致其术后肝功能与胃肠功能恢复时间延长，提示NRS2002 联合血清PA可较好地预测患者预后情况。康利民等[18]学者亦得出类似结论，该学者根据术前NRS2002 评分对研究组中评分≥3 分者实施个性化肠内外营养支持，结果显示，研究组术后AST（90.28±15.37）U/L，ALT（123.37±14.82）U/L，总胆红素（331.17±36.89）μmol/L，优于对照组，说明肝切除患者术前NRS2002 评分筛查出有营养风险的患者，对其实施个体化营养支持，有助于改善患者术后肝功能及预后。该研究各指标测定结果与康利民的研究结果差异较大，分析其可能与肝胆管结石手术水平的提升、术前营养干预和术后护理质量等因素有关。从术后并发症及住院时间来看，有营养风险患者的并发症发生率为33.33%，与无营养风险组的7.14%和可疑风险组的10.00%的比较，组间差异有统计学意义（P＜0.05），且有、无、可疑营养风险组3 组患者的住院时间分别为（15.42±4.67）d、（12.39±3.52）d 和（13.27±3.89）d，对比差异有统计学意义（P＜0.05），说明有营养风险组具有更高的并发症风险和更长的住院时间，与韩冰等[19]学者的研究结果类似，有营养风险组（NRS2002≥3 分）的术后并发症发生率为49.02%，术后住院时间为（22±10.5）d，分别与对照组的20.00%和（18±8.0）d 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示术前存在营养风险的患者，术后更容易出现切口感染、胆漏等并发症，从而导致患者住院时间延长，故可考虑将NRS2002 与血清PA作为肝胆管结石患者术后预后评估的重要指标。

综上所述，NRS2002 联合血清PA，可对肝胆管结石患者提供术前营养评估，以便临床制定有针对性的营养支持方案，且通过营养风险评估能够较好地预测患者术后预后情况，值得推广。