化瘀散结法预防子宫内膜息肉宫腔镜术后复发的临床研究

徐颖 邱剑萍

(南京医科大学附属苏州医院，江苏 苏州 215000)

子宫内膜息肉(endometrial polyps，EP)是子宫内膜腺体和间质以及伴随的血管生长过度，形成突向宫腔的赘生物。临床表现为异常子宫出血如经期延长、经量增多、排卵期出血或不孕，宫腔镜下子宫内膜息肉切除术为首选手术方式，但术后复发率可达2.5%～13.3%[1-2]。西医应用达英35治疗，可以抑制子宫内膜的发育，预防术后EP复发，但长期应用性激素会增加药物不良反应发生的风险[3]。因此，如何有效、安全地预防EP术后复发已成为我们临床研究的热点。

中医学中没有子宫内膜息肉的病名，根据其临床表现，可将其归为“月经过多”“经期延长”“经间期出血”“癥瘕”等范畴。《普济方·妇人诸疾门》有云：“崩而淋漓不断，血瘀于内也。”子宫内膜息肉为有形之物，局限固定，是为“癥”也[4]。女子以血为本，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，故其主要病因病机为气血不行、留而成瘀、瘀血阻滞、积聚成癥，治疗原则为活血化瘀、消癥散结[5]。本研究旨在探讨化瘀散结中药在预防息肉复发的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2017年8月—2019年8月在本院住院治疗的研究病例共129例未绝经女性，随机分成3组，每组各43例。中药组病例年龄24～50岁，月经异常35例，月经正常8例。西药组病例年龄24～50岁，月经异常36例，月经正常7例。对照组病例年龄28～50岁，月经异常37例，月经正常6例。3组年龄、月经情况等方面比较，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准 参照《宫腔镜学及图谱》[6]《妇产科病理学》[7]。①临床表现：主要表现为异常子宫出血或不孕等。②多普勒超声检查提示宫腔占位。③宫腔镜下见：赘生物突出子宫内膜表面，呈卵圆形，表面可有血管。④病理组织学检查：表层细胞为低柱状上皮细胞或立方形，其中毛细血管增生，常伴腺体、炎性细胞及纤维母细胞；间质呈胶原化、纤维化，伴厚壁血管成簇。

1.2.2中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》(2002年版)[8]《中医妇科学》(新世纪第二版)[9]制定标准如下：主症：经来量多，或骤然暴下，或淋漓不净，经色暗，伴血块，或伴小腹刺痛拒按、痛有定处。次症：经间期出血，月经前后出血；经行腹痛，口干不欲饮等。舌脉：舌质紫暗或有瘀点，脉弦涩或细涩。具备以上主症及次症2项者，结合舌脉，可诊断为血瘀型。

1.2.3月经改善评定标准 正常月经表现标准参照《妇产科学》[10]：月经周期 21～35 d，周期规律，经期2～7 d，经量20～60 mL，不超过80 mL。

1.3纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准；②年龄介于20～50岁之间，未绝经；③近3个月内无生育要求；④进入本研究前三个月内未进行同类中药或激素治疗；⑤自愿受试，有依从性。

1.4排除标准 ①手术病理组织学检查诊断不符合；②年龄>50岁；③合并严重炎症性疾病或结核或生殖系统畸形；④近三个月内有生育要求；⑤合并造血系统、心脑血管等重大内科疾病；⑥依从性差。

1.5治疗方法

1.5.1中药组 术后第2天开始服用化瘀散结中药(生化汤加减)，方药组成如下：当归、桃仁各10 g，川芎、炮姜炭各6 g，益母草15 g，甘草6 g，随症加减，每日一剂，早晚温服，经期停服，服用三个月经周期。

1.5.2西药组 术后第2天开始服用达英35(拜尔医药保健有限公司，每片含醋酸环丙孕酮2 mg、炔雌醇0.035 mg)，每日定时口服1 片，连服21d。停药后，撤退性出血的第5天开始服用第2疗程，服用三个月经周期。

1.5.3对照组 术后不予任何药物治疗。

1.6观察指标和检测方法

1.6.1子宫内膜厚度 术前及术后3个月、6个月妇科检查并于月经第7天行经阴道超声，了解子宫内膜厚度。

1.6.2月经情况 观察并记录术前、术后3个月、术后6个月的月经周期、经期、经量、经质。

1.6.3复发情况 术后3个月、6个月复查，若经阴道超声提示宫腔内单发或多发高回声团或子宫内膜明显增厚，则行宫腔镜手术，术后标本病理诊断为EP则表示EP复发。记录三组的复发例数及复发率。

1.6.4观察治疗期间不良反应发生情况。

2 结果

2.1三组患者治疗前后经阴道测量子宫内膜厚度(见表1) 治疗前三组子宫内膜厚度比较无显著差异 (P>0.05)，治疗后三组子宫内膜厚度均较术前减小(P<0.05)，术后3个月、术后6个月中药组、西药组子宫内膜厚度均较对照组减小(P<0.05)，西药组、中药组组间比较无显著差异(P>0.05)。

表1 三组术前、术后3 个月、术后6个月子宫内膜厚度(mm)的比较

2.2三组患者治疗前后月经异常情况比较(见表2) 根据表2所示，显示三组患者经治疗后,月经改善情况方面中药组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，中药组优于西药组 (P>0.05)。

表2 三组术前、术后3个月、6个月月经异常率的比较[n(%)]

2.3三组复发情况比较(见表3) 中药组、西药组复发率低于对照组 (P<0.05)。

表3 三组复发情况的比较

2.4不良反应观察 治疗期间，西药组出现恶心呕吐等不良反应3例，中药组无不良反应发生，比较有显著差异 (P<0.05)。

3 讨论

子宫内膜息肉是妇科的常见病，宫腔镜手术是治疗EP的首选治疗方式。尽管目前宫腔镜的技术日益提高，可以彻底切除深达子宫内膜基底层的息肉，但术后仍常面临复发的问题，随着临床报道的复发率逐渐增高，如何预防EP术后复发越来越受到重视，2012年美国AAGL子宫内膜息肉指南建议将术后管理和临床结局作为重点研究方向。

西医主要通过激素类药物如短效避孕药、孕激素等预防EP复发，疗效明确，但具有一定的副作用，而中医立足于辨证施治，具有个体化且安全有效的优势。临床研究证实术后应用活血化瘀、温经散寒中药均可以有效预防EP复发[11]。李雅静等[12]对中药治疗EP进行数据统计、规律分析，结果显示主要以活血化瘀药、补虚药、清热药、止血药、温里药为主，其中当归、川芎、桃仁、益母草等是使用频次最高的药物，上述药物均为生化汤中的要药。本研究选用生化汤加减，临床观察结果显示该方可以改善患者月经情况、降低EP复发，疗效显著，并且在一定程度上优于达英35。本方重用当归为君药，补血活血，祛瘀生新，温散以助药力，一物三用；川芎行气活血，桃仁祛瘀活血，共为臣药；益母草辛散苦泄，活血调经，祛瘀通络；炮姜炭温经止血，散寒止痛；甘草调和诸药。气滞者加香附、木香以理气止痛，小腹冷痛者加桂枝以温经散寒。

EP的病因机制尚不清楚，普遍认为是多因素所导致的[13]。药理学研究证明，活血化瘀中药从多方面发挥作用，可以改善血液流变学、血流动力学及微循环障碍，可以抑制血栓形成、组织异常增生及炎症等，从而从根本上改善月经、降低EP复发[14-15]。当归可促进造血功能、抗血栓形成；川芎可抗血小板聚集、抗缺血再灌注损伤、改善微循环[16]；2%的桃仁醇提物对豚鼠有收缩子宫的作用，表明桃仁可促进子宫收缩以止血；炮姜可明显缩短小鼠出血时间；当归、川芎、甘草等还具有镇痛的功效[17]。亦有研究表明生化汤能够促进子宫收缩，使开放的子宫螺旋动脉与静脉窦压缩变窄或栓塞，减少出血，同时促进子宫内膜的再生修复，达到活血化瘀止血、血止而不留瘀的目的，使月经恢复正常[18]。随着分子生物学的发展，有学者发现，EP的发生可能与子宫内膜分子的异常表达有关[19]，细胞的增殖、凋亡失衡是诱发EP的原因之一[20]。子宫内膜某一区域过度、持久的表达Ki-67，局部细胞异常增殖，导致EP的发生，给予祛瘀活血、消癥散结中药治疗后，子宫内膜的Ki-67表达明显下降，宫腔的内环境得到改善[5]。调控细胞凋亡的Bcl-2在EP局部表达增强，凋亡受到抑制，通过化瘀散结中药的治疗，子宫内膜的Bcl-2表达明显下调，并且效果优于妈富隆[14]，这是中药降低EP术后复发率的可能作用机制。

综上所述，子宫内膜息肉患者宫腔镜术后的巩固治疗对减少其复发起着重要作用。本研究结果显示化瘀散结中药不仅抑制子宫内膜增生过长，降低术后复发率，改善月经，而且价格便宜，副作用小，适合临床推广应用。但本研究仅对中药治疗EP术后患者的临床结局做了初步观察及分析,关于中药治疗该病的作用机理有待进一步的研究，还需不断寻求基于证据的分子分析，以提供患者更精准的个体化治疗。