门诊慢病健康管理平台在中青年高血压患者中的应用效果研究

方良玉，孙红玲，徐银川，王千米

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

高血压患者呈现出年轻化的趋势,最新研究发现，高血压发病越早，心血管病和全因死亡风险越高[1]。与未患高血压的人群相比，年龄<45岁的高血压患者心血管病发生风险增加1.26倍；年龄<50岁的患者，收缩压每升高10 mmHg,心血管病风险增加33%[2-3]。研究显示我国中青年高血压患者的知晓率、治疗率和控制率均亟待改善[4]。提高中青年高血压患者对疾病的认知、治疗依从性、自我健康管理知识以及改善其行为已成为研究的重点。互联网+医疗通过信息网络技术，创新服务模式已成为趋势，而中青年患者对信息化敏感性较高，学习、接受能力较强，易于接受现代传播手段。本研究基于三级甲等综合性医院心脏中心平台，在医院互联网+医疗健康的基础上，搭建门诊慢病健康管理平台，对中青年高血压患者实施健康管理，取得一定效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：年龄18～59岁；符合《中国高血压防治指南》公布的高血压诊断标准[5]，确诊为原发性高血压；意识清楚，具备正常的阅读、理解和表达能力；使用智能手机上网及收发信息，接受并使用平台服务；知情同意，自愿参与本研究。排除标准：合并严重器质性心脏病及其他心脑血管疾病；合并慢性肝肾衰竭；合并恶性肿瘤；已经参与其他形式的互联网+健康管理研究。采用便利抽样法，选取2019年1月至12月于某三级甲等综合性医院心血管内科门诊的172例患者为研究对象。

1.2 方法

1.2.1慢病健康管理平台的功能结构

该平台的技术实现由网络与硬件、系统软件、应用软件三个层次组成，根据国家《卫生信息数据元标准化规则》对医院慢病管理系统数据元属性进行规范描述。系统选用POWERBUILD9编程工具和ORACLE10数据库，采用客户机服务器C/S以及浏览器服务器B/S模式实现数据共享、管理和上报。选择三次B/S结构作为基础系统架构的MICROSOFT.NET开发工具进行体系结构设计。第一层是客户端，主要为医务人员工作站、个人用户提供服务，包括患者信息管理、健康评估、健康干预、健康监测与评价四大模块功能；第二层是应用服务器，主要用于系统的业务处理，如数据的存取、交换、管理等操作；第三层是数据层，由数据库系统与其他系统组成，主要用于信息数据的存储管理。为保护患者信息，患者院内就诊相关信息记录系统基于内部网络部署，在院内网络环境下进行访问。操作平台分为慢病健康管理运用界面、管理员后台管理界面。所有信息可通过无线射频技术扫描录入并与门诊HIS系统相关联，实现数据共享。

1.2.2慢病健康管理平台的模块构成

1.2.2.1 信息管理模块

采集和储存患者的基本信息和健康信息。基本信息为患者人口学资料；健康信息包括患者既往史、辅助检查信息与心内科门诊诊疗记录信息。中青年高血压患者首次就诊于心内科门诊时完成信息采集、建档。患者到门诊就诊，自动血压仪测量生命体征后，数据自动上传至平台并保存在后台数据库。患者生命体征信息异常时，系统根据高血压分级[6]自动显示不同颜色警示。心血管专科分诊护士给予患者个体化处理：血压正常显示绿色；一级高血压患者信息显示黄色，常规就诊；二级高血压显示橙色，优先就诊；三级高血压显示红色，立即告知门诊值班医生，协助转送急诊室就诊。医生查看患者健康档案信息，根据患者高血压及病情开具相关检查、药物治疗等。平台自动将患者每次门诊复诊随访的信息录入到患者档案。

1.2.2.2 健康评估模块

采用慢性病病人健康素养量表[7]和高血压病人自我管理行为测评量表[8]对中青年高血压患者的健康素养及自我管理的行为进行评估。患者于首次就诊于心内科门诊时以及建档3个月、6个月、12个月时完成评估。

1.2.2.3 健康干预模块

基于患者基本信息、健康信息及健康素养、自我管理行为测评结果，平台自动生成个体化慢病健康管理计划，包括专科治疗健康教育、专科护理健康教育、高血压防治健康信息推送、线上健康咨询和随访管理。专科治疗健康教育：由心内科医生综合评估患者信息后制定，由心内科护士向患者做好疾病与治疗相关的健康教育。专科护理健康教育：由心内科护士从用药管理、病情监测、饮食管理、运动管理、休息与工作管理、情绪管理 6个方面从患者首次门诊就诊时进行个体化教育。高血压防治健康信息推送：由心内科医护人员编写，由医院健康管理中心工作人员每月推送到平台。线上健康咨询：心内科医生、护士开设线上专科咨询，随时解答患者健康管理疑问，给予专科化指导建议。随访管理：平台设置定期随访提醒功能，提前3 d以短信的形式发送给患者；患者逾期未到心内科门诊随访，平台将再次发出短信提醒；患者进入平台，点击进入健康干预模块，可看到平台每天自动发送的提醒页面，患者打开该页面，以打卡形式记录每日晨起血压；对于连续3次未打卡记录血压的患者，平台发送短信提醒；平台于患者建档3个月、6个月及12个月自动将慢性病病人健康素养量表和高血压病人自我管理行为测评量表推送给患者进行测评。

1.2.2.4 健康监测与评价模块

监测与评价患者的健康素养水平、高血压患者自我行为管理的能力和水平、血压值等。平台后台管理系统设计了分类查询、统计功能。可按监测与评价内容，例如患者健康素养水平、高血压患者自我行为管理的能力和水平、门诊随访(未随访、已随访)、高血压等级，进行分类统计，也可按患者建立健康管理档案的时间进行统计查询，并可录入单个患者的病案号查询患者完整的健康管理信息。平台每月生成并弹出以下报表：慢性病患者健康素养水平最低、高血压患者自我行为管理能力最低、高血压患者列表(一级高血压、二级高血压、三级高血压)，提醒心内科医生和护士进行强化电话随访干预。对于逾期未到门诊随访的患者，平台生成未随访的患者报表，系统自动以短信的形式提醒患者尽快完成门诊随访。对于连续2次提醒后仍未复诊随访的患者，心内科专科护士进行电话随访，并注明原因。

1.2.3平台的团队运作

由心脏诊治中心、健康管理中心及门诊护理部共同组成慢病健康管理小组团队，由健康管理中心主任担任主要负责人，门诊护理部组织落实各项任务。设立慢病健康管理平台工作岗位，每日由心内科门诊护士及当日心内科门诊值班医生负责平台上的疾病咨询、健康教育、患者随访及健康监测。健康管理中心人员每月最后一日查看患者测评完成情况，并进行平台数据的总结汇报。

1.3 效果评价

1.3.1评价指标

1.3.1.1 慢性病患者健康素养

采用孙浩林[7]改编的慢性病病人健康素养量表进行测评。该量表包括信息获取能力(9个条目)、交流互动能力(9个条目)、改善健康意愿(4个条目)、经济支持(2个条目)4个维度，每个条目采用Likert 5级评分法，分为没有困难(5分)、有少许困难(4分)、有一定困难(3分)、非常困难(2分)、完全不能(1分)。量表总分范围为24～120分，得分越高表示健康素养水平越高，得分>80分表示具备健康素养。量表各个维度的Cronbach’sα系数为0.885～0.925，Pearson相关重测信度系数为0.683，为了各维度有可比性，将每个维度转换为标准得分，标准得分=(各维度实际得分/各维度总分)×100。

1.3.1.2 慢性病患者自我管理行为

采用高血压病人自我管理行为测评量表进行测量，包含用药管理(4个条目)、病情监测(4个条目)、饮食管理(10个条目)、运动管理(3个条目)、休息与工作管理(5个条目)、情绪管理(7个条目)6个维度，每个条目采用Likert 5级评分法，分为总是(5分)、经常(4分)、有时(3分)、很少(2分)、从不(1分)。量表总分范围为33～165分，得分越高表示患者自我管理能力越强，总体自我管理水平越高。总量表的Cronbach’sα系数为0.914，各维度的内容效度为0.82～0.94。将得分转换为标准得分，标准得分=(量表实际得分/量表总分)×100，根据自我管理水平的标准得分分级标准，将自我管理水平划分为低(<60分)、中等(60～80分)、高(>80分)3个等级[8]。

1.3.1.3 血压达标率

《中国高血压防治指南(2018年修订版)》建议将血压降至<140/90 mmHg[9]。本研究中的血压达标是指患者血压测量值<140/90 mmHg并稳定1个月以上。血压达标率=血压达标例数/总例数×100%[10]。

1.3.2评价方法

患者首次心内科门诊就诊信息、每次复诊信息均由心内科门诊护士和专科医生录入；参与门诊慢病健康管理3个月、6个月、12个月时，患者通过平台完成量表自评。量表的测评条目均设置为必填项，填写完整方可提交，每个ID号只可填写1次。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0对数据进行统计分析。计数资料采用例(%)表示，采用x2检验进行分析；计量资料采用均数±标准差表示，平台应用前及应用3个月、6个月、12个月的数据比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢病健康管理平台应用前后中青年高血压患者健康素养比较

慢病健康管理平台应用后，中青年高血压患者健康素养总分及各维度得分随着时间延长均呈现提高趋势(P<0.05)，见表1；不同时间点中青年高血压患者健康素养两两比较见表2。

表1 慢病健康管理平台应用前后中青年高血压患者健康素养比较(n=172) 分

表2 慢病健康管理平台应用前后不同时间点中青年高血压患者健康素养两两比较(P值)

2.2 慢病健康管理平台应用前后中青年高血压患者自我管理行为比较

慢病健康管理平台应用后，中青年高血压患者自我管理行为总分及用药管理、病情监测、饮食管理、运动管理维度得分随着时间延长均呈现提高趋势(P<0.05)，见表3；不同时间点中青年高血压患者自我管理行为两两比较见表4。

表3 慢病健康管理平台应用前后中青年高血压患者自我管理行为比较(n=172) 分

表4 慢病健康管理平台应用前后不同时间点中青年高血压患者自我管理行为两两比较(P值)

2.3 慢病健康管理平台应用前后中青年高血压患者血压达标率比较

慢病健康管理平台应用后，中青年高血压患者血压达标率高于应用前，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 慢病健康管理平台应用前后中青年高血压患者血压达标率比较 例(%)

3 讨论

3.1 慢病健康管理平台可提高中青年高血压患者健康素养水平

健康素养是指个体获取、理解和处理基本的健康信息和服务,并利用这些信息和服务做出正确判断和决定, 以促进、维持健康的认知及社会技能。健康素养水平影响到个人的自我保健技能[11]。本研究显示，平台应用前，中青年高血压患者的慢性疾病人健康素养量表总分为(73.09±21.47)分，低于健康水平。其中，患者的“信息获取能力”“交流互动能力”“改善健康意愿”得分偏低，说明本研究中的患者缺乏高血压治疗与健康管理的基本知识、技能，对高血压的危害性、健康行为管理的重要性认识不足，这直接影响患者主动学习、寻找机会交流高血压防治的能力和健康改善的态度，阻碍了患者积极、正确的治疗决策，降低了患者健康素养水平[12]。平台为中青年高患者建立完整的健康档案，有利于医生制定完善的治疗方案。基于患者健康问题的智能健康管理计划，专科医生、专科护士联合实施专业化、个体化的健康教育，定期的健康信息推送、医生进行网络互动和交流，实现强化健康教育和疾病的动态管理，以提高患者自身疾病的健康认知水平和技能。平台应用3个月后，患者改善健康意愿得分得到提高，应用6个月后，患者在信息获取能力得分与应用前相比也得到提高，总体健康素养得到改善(P<0.05)。表1中患者经济支持得分为(57.88±13.27)分，低于正常水平，对患者血压控制和并发症预防不利。而平台的构建是以互联网+医疗健康为基础，使得出院后患者的跟踪监督治疗不再需登门访问，利用现代通讯工具就可随时交流，实现了院内与院外的衔接，保证了医疗护理的延续性，从而避免了患者非必须的院内门诊咨询，减少患者的经济支出。表2显示，平台应用6个月后，患者的经济支持水平得到改善(P<0.05)，通过沟通和交流，最终改善了患者的交流互动能力(平台应用12个月后)，进一步改善了患者总体健康素养水平。

3.2 慢病健康管理平台可改善中青年高血压患者自我管理行为及血压达标率

本研究显示，慢病健康管理模式应用12个月后，门诊中青年高血压患者的高血压病人自我健康管理行为测评量表得分为(69.75±14.79)分，整体自我管理水平得到改善。平台应用12个月，患者用药管理得分最高，为(74.15±15.43)分，其次为饮食管理(72.47±23.16)分，在病情监测、饮食管理和运动管理方面，平台应用前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。因疾病的临床隐匿性，中青年高血压患者对疾病的认知及其重视程度不够，疾病长期危害性大[13]。该类患者工作繁忙、生活压力大且多数伴有不良的生活习惯，大部分认为无症状就无需治疗。接受药物治疗的患者，往往过度担心药物不良反应，常自行减药、停药，治疗依从性差，导致血压达标率低下[14]。健康管理平台运用现代计算机信息技术，定期推送高血压疾病、用药原则、饮食、生活方式等相关知识，患者可不受时间、地点的限制进行学习，符合中青年利用分散时间进行学习的特点[15]。通过线上咨询和监督，医护人员可跨越地域对患者进行疾病的动态监测管理，患者可以随时获得个性化、连续性的院内外慢病管理服务，医护人员可以随时关注患者的现状，督促患者养成定时服药的习惯，及时纠正不良行为。平台应用3个月后，患者自我用药管理、饮食管理、运动管理水平得到改善，自我管理总体水平得到提高(P<0.05)。另一方面，平台交流使临床医生对于门诊就诊及出院后患者的院外管理不仅停留在院内宣教、院外定期随访的层面，弥补了其对医院就诊后的慢病患者系统且连续性管理服务的缺乏。随访模式督促患者关注自身健康，不管是进行网上咨询还是到门诊现场就诊，患者均需告知医生疾病相关监测指标，如血压值，这改变了以往的单向管理模式，让患者主动参与到管理中来，使其从被动接受转为主动追踪疾病临床指标，有利于增强患者自身疾病管理的信心[16]。与专业医生进行网络互动和交流，也可弥补患者在院内门诊就诊时对于疾病知识了解的不足或不全面，进一步提高患者对健康知识的掌握及健康行为的履行[17]。平台应用12个月后，患者自我病情监测水平得以改善，从而进一步提高了自我管理总体水平。而高血压患者的自我健康管理行为有助于控制血压，研究显示，平台构建后患者血压达标率从34.88%提高至61.05%，表明通过慢病健康管理平台监控和患者的主动参与，可提高患者自我用药管理，饮食管理等，减少了血压变异性，患者的血压控制更为平稳，可在最大程度上提高血压达标率。