脊髓损伤患者出院准备度与出院指导质量相关性研究

程艳勤，谷如婷，周建蕊，吕丽丽，赵爱平，高雅雯，历建伟，祝 凯

青岛大学附属医院，山东青岛 266100

脊髓损伤是脊柱骨折或骨折脱位的严重并发症，往往导致损伤节段以下肢体严重的功能障碍，使患者的社会活动和职业活动受损[1]。脊髓损伤的发病率呈逐年上升趋势[2]，脊髓损伤患者受住院时间短、术后康复时间长及疾病相关知识的缺乏等多种因素的影响，生活质量改善及功能恢复无法达到预期目标。因此，准确评估脊髓损伤患者出院时自我照护能力及恢复情况十分重要。出院准备度是指医务人员对患者的生理、心理和社会方面的健康状况的综合预估和判断，是一项表明患者已基本康复、能安全出院的指标之一[3]。目前，国内出院准备度的评估已应用到慢性疾病患者的出院过程中，并且根据研究发现的问题，提出了相应的建议[4-5]，但护理人员对于脊髓损伤患者出院准备度的研究尚比较局限，该人群的出院准备度水平较低[6]。出院指导质量是患者出院后康复的重要保障，贯穿整个住院过程，对患者疾病转归及预后有重要作用。本研究通过调查脊髓损伤患者出院准备度与出院指导质量现状，进行相关性分析，旨在为脊髓损伤患者出院指导方案的制订和实施提供依据，促进患者从医院-社区-家庭的安全过渡，保障患者安全。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法，选取2017年1月至2018年7月在青岛市某三级甲等医院脊柱外科住院的脊髓损伤患者作为调查对象。纳入标准：年龄18～80岁；经CT或MRI确诊为脊髓损伤，包括颈髓、胸髓及腰髓损伤；具有良好的沟通能力；同意参与本研究。排除标准：患有认知障碍或精神疾病者；合并其他严重器质性疾病者。本研究样本量按单因素分析变量个数(17个)的5～10倍来计算，考虑20%失访率，最小样本量为102例。

1.2 调查工具

1.2.1一般资料及疾病相关资料调查表

由研究者自行设计，一般资料包括患者性别、年龄、婚姻状态等；疾病相关资料包括入院诊断、上肢肌力等。

1.2.2出院准备度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)

该量表由Weiss等[7]编制，包含自身状况(7个条目)、疾病知识(8个条目)、出院后应对能力(3个条目)和可获得的社会支持(4个条目)4个维度。2014年Lin等[8]将此量表进行翻译并进行跨文化调试形成中文版RHDS。中文版RHDS包括个人状态(3个条目)、适应能力(5个条目)和预期性支持(4个条目)3个维度，每个条目得分为0～10分，总分越高说明患者出院准备情况越好。中文版RHDS的 Cronbach’sα系数为 0.89，各维度的 Cronbach’sα系数为 0.80～1.00。

1.2.3出院指导质量量表(Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS)

由Weiss等[9]编制，包括需要内容(6个条目)、获得内容(6个条目)和指导技巧及效果(12个条目)3个维度。每个条目得分为0～10分，总分越高说明患者出院指导质量越高。2016年王冰花等[12]对其翻译修订,形成中文版QDTS，并对量表进行评价，该量表的Cronbach’sα系数为0.924。

1.3 资料收集方法

本研究的调查人员通过统一培训，调查于患者出院当日进行。发放问卷前，向患者说明调查目的、意义，取得患者同意后，采用统一的指导语，问卷当场发放并回收。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 问卷回收情况

本研究共发放问卷120份，回收有效问卷115份，有效回收率为95.83%。

2.2 脊髓损伤患者的一般资料及疾病相关资料

115例脊髓损伤患者的一般资料及疾病相关资料见表1。

2.3 脊髓损伤患者RHDS得分情况

115例脊髓损伤患者RHDS总分为(60.39±22.12)分，个人状态维度得分(12.11±5.54)分、适应能力维度得分(23.03±11.04)分、预期性支持维度得分(26.89±6.60)分，所有条目的均分为(5.03±2.75)分。

2.4 脊髓损伤患者QDTS得分情况

115例脊髓损伤患者QDTS总分为(183.46±37.93)分，其中需要内容维度得分(47.38±12.52)分、获得内容维度得分(43.22±10.95)分、指导技巧及效果维度得分(95.86±20.44)分，所有条目的均分为(7.58±1.65)分。

2.5 脊髓损伤患者出院准备度的单因素分析

将脊髓损伤患者一般资料及疾病相关资料中的各项因素作为自变量，RHDS总分作为因变量进行单因素分析。结果显示不同年龄、婚姻状况、文化程度、主要照顾者、上肢肌力、病程、住院时间、住院次数、合并疾病、自理能力患者的RHDS总分比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 脊髓损伤患者一般资料及疾病相关资料和出院准备度的单因素分析(n=115)

2.6 患者出院准备度与出院指导质量的关联分析

脊髓损伤患者RHDS总分及各维度得分与QDTS总分及各维度得分呈正相关(P<0.05)，见表2。根据相关性分析结果，以RHDS中的个人状态维度得分为因变量进行回归分析，最终QDTS中的获得内容维度得分进入回归方程，解释了15.4%的变异量；以RHDS中的适应能力维度得分为因变量进行回归分析，最终进入回归方程的自变量为QDTS中的获得内容维度得分、指导技巧及效果维度得分，二者共同解释了25.7%的变异量；以RHDS中的预期性支持维度得分作为因变量进行回归分析，最终进入回归方程的自变量为QDTS中的需要内容维度得分、获得内容维度得分，二者共解释了变异量的37.5%。脊髓损伤患者出院准备度与出院指导质量的回归分析结果见表3。

表2 脊髓损伤患者出院准备度与出院指导质量的相关性分析(r)

表3 脊髓损伤患者出院准备度与出院指导质量的回归分析

2.7 脊髓损伤患者出院准备度的多元线性回归分析

将RHDS总分作为因变量，将QDTS总分和单因素分析中差异有统计学意义的10个因素作为自变量。自变量赋值如下：QDTS总分为原值录入；年龄18～35岁=0，>35～50岁=1，>50～65岁=2，>65～80岁=3；婚姻状况未婚=0，已婚=1，离异或丧偶=2；文化程度小学及以下=0，初中或中专=1，高中或高职=2，大专及以上=3；主要照顾者配偶=0，子女=1，父母=2，其他=3；上肢肌力Ⅲ级=0，Ⅳ级=1，Ⅴ级=2；病程3个月内=0，3个月至1年内=1，1年及以上=2；住院时间≤10 d=0，11～20 d=1，>20 d=2；住院次数首次=0，再次或多次=1；有合并疾病=0，无合并疾病=1；自理能力重度依赖=0，中度依赖=1，轻度依赖=2。多元线性回归分析结果显示，QDTS总分、年龄、文化程度、上肢肌力、病程、合并疾病以及自理能力是脊髓损伤患者出院准备度的影响因素(P<0.05),见表4。

表4 脊髓损伤患者出院准备度的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 脊髓损伤患者出院准备度处于较低水平

研究结果显示，脊髓损伤患者RHDS总分为(60.39±22.12)分，条目均分为(5.03±2.75)分，低于Weiss等[7]研究获得的外科手术患者RHDS条目均分(8.0±0.9)分，说明脊髓损伤患者的出院准备度处于较低水平，可能与手术方式和疾病种类不同有关。本研究中，115例脊髓损伤患者的个人状态维度和适应能力维度处于较低水平，分析可能与以下原因有关：患者住院过程中医护人员关注更多的是患者的机体功能，而对其心理需求不够重视；脊髓损伤患者生活自理能力差，对生活护理需求较高；脊髓损伤患者需求的健康宣教内容多且复杂，而随着快速康复医学的发展，患者住院治疗时间缩短，患者及家属对病情观察、自我照护及康复等健康教育内容全面掌握有一定难度；脊髓损伤会导致损伤节段以下肢体严重的功能障碍，患者极易发生跌倒坠床等安全问题，患者及家属安全防范意识欠缺；患者病程时间长、康复训练难度大，出院后难以在社区或专业的康复机构进行系统康复，缺乏规范的理论指导及康复锻炼方式指导[11]。因此在临床护理工作中，医护人员需重视对脊髓损伤患者出院准备度的评估，指导患者进行早期康复锻炼，最大限度地帮助患者提高日常生活自理能力及社会适应能力。

3.2 脊髓损伤患者出院指导质量处于中等偏上水平

研究结果显示，脊髓损伤患者QDTS总分为(183.46±37.93)分，条目均分为(7.58±1.65)分，稍低于WEISS等[9]对成人住院患者的调查结果(7.6分)。李佩芳[12]对160例脊柱术后患者的出院指导质量进行调查，结果显示QDTS总分为(134.66±35.26)分，低于本研究的QDTS总分，说明脊髓损伤患者的出院指导质量处于中等偏上的水平。本研究QDTS得分中最高的是指导技巧及效果这一维度，可能与脊髓损伤护理特点有关，脊髓损伤患者卧床时间、康复时间长，医护人员会给予详细的康复指导，包括卧床期间的功能锻炼、翻身、皮肤护理及饮食指导等。得分最低的维度为获得内容，分析可能与以下原因有关：医护人员的知识与技术水平的不同以及沟通技巧的差异，导致患者所接受到的健康教育知识不足或出现偏差；目前我国大多数脊髓损伤患者出院时缺乏规范的理论指导及康复锻炼方式指导；脊髓损伤患者病情复杂、恢复慢，护理需求多，出院后因缺少专业且系统的护理指导，从而严重影响患者的康复质量。因此，医护人员应不断丰富自身的知识储备，提高专科技术水平，注重评估患者及家属的接受程度，根据不同患者采取针对性的指导，同时注意沟通技巧，提高出院指导质量。

3.3 脊髓损伤患者出院准备度与出院指导质量呈正相关

相关性分析结果显示，脊髓损伤患者RHDS总分及各维度得分与QDTS总分及各维度得分呈正相关(P<0.05)，与王芳等[13]研究类似。多元线性回归分析结果显示，出院指导质量是出院准备度的影响因素，出院指导质量越好，患者出院准备度越高(t=3.202，P=0.002)。出院指导技巧包含对患者情绪的管理、健康教育时间的安排、讲解方式及对患者信心的提升等，指导技巧与效果影响着患者对健康信息的正确理解、掌握和执行，医护人员的指导技巧越高，患者的出院准备度也越高。出院时患者预期需要内容和获得内容包括出院后自我照护方法、疾病康复相关注意事项、用药及功能锻炼等医疗护理指导，护理人员应了解患者预期需要与获得的出院指导内容，有针对性地给予信息支持，从而提高患者的出院准备度水平。脊髓损伤患者受住院时间缩短、疾病相关知识缺乏以及术后康复意识薄弱等因素影响，出院后肢体功能恢复和生活质量无法达到预期目标。因此必须加强脊髓损伤患者出院指导质量。首先，医护人员积极与患者及家属沟通，了解患者真实的护理需求，及时帮助患者解决现存问题，耐心解答患者疑问，提高脊髓损伤术后患者出院指导质量；其次，应加强对医护人员的知识培训和沟通技巧和方法的指导。同时，对患者进行多形式健康宣教，采用微信公众号、移动护理查房车及视频宣教等方式向患者推送疾病相关知识，及时更新患者出院指导内容;最后，鼓励患者参与，以患者角度进行出院指导的初步评估，激发患者参与患者管理的主动性，制定个性化的指导策略，提高出院指导质量。

3.4 脊髓损伤患者出院准备度的影响因素分析

3.4.1年龄

本研究结果显示，脊髓损伤患者年龄越大，出院准备度得分越低(t=-3.795，P<0.001)，与金佳佳等[14]研究结论相似。患者年龄越大，自身机体恢复能力越慢,术后康复时间长，且年龄也是脊髓损伤术后并发症的危险因素，因而年龄大的患者出院准备度更低。对高龄脊髓损伤患者,医护人员应了解患者的出院需求，及时为其提供良好的出院指导，促进其院外康复。

3.4.2文化程度

本研究结果显示，文化程度是影响脊髓损伤患者出院准备度的一个重要影响因素(t=3.760，P<0.001)。文化水平的高低会影响患者获取疾病相关知识的途径及接受能力，影响患者对疾病的自我管理。文化程度低的患者所接收的信息有时与医护人员所表达的意思并不完全一致，但碍于多种原因不会多次重复询问确认，从而影响疾病的延续治疗；文化程度高的患者会主动参与疾病的治疗和护理，并且可以通过网络等多种途径获得疾病相关知识，较清晰认识到疾病预后及后续的康复内容，能较好地对疾病进行自我管理。因此需要重点关注文化程度低的患者，当他们不能理解医护人员教授的疾病自我护理方法时，可以鼓励家属也参与到护理中来，进而提高患者的出院准备度。

3.4.3上肢肌力

本研究结果显示，患者上肢肌力等级越高，患者的出院准备度越好(t=3.534，P=0.001)。脊髓损伤患者由于肢体功能障碍，术后早期症状缓解和功能改善可能不会特别明显，上肢肌肉力量较损伤前会有不同程度的降低，导致日常活动困难。医护人员早期加强患者上肢残存肌力的训练，如肩关节外展、屈肘、耸肩、抓握各种握力器提高屈指肌群的肌力等，可以提高机体的运动机能，提高患者的生活质量，增强患者融入社会的信心，从而提高患者的出院准备度。

3.4.4病程

本研究结果显示，脊髓损伤患者病程越长，其出院准备度越低(t=-2.176，P=0.032)。脊髓损伤患者往往伴有严重的肢体感觉运动功能缺失，其病程长，康复训练难度大，需要他人给予长期及相对复杂的护理，且出院后得到的支持较少，患者更愿意留在医院，故出院准备度也相对较低。因此在临床护理工作中，需指导脊髓损伤患者进行早期康复锻炼，最大限度地帮助患者提高日常生活自理能力及社会适应能力。

3.4.5合并疾病

本研究结果显示，有合并疾病的脊髓损伤患者出院准备度低(t=5.230，P<0.001)。脊髓损伤患者可能发生的合并疾病较多，不但给患者带来痛苦，甚至可能危及患者的生命；合并慢性病的患者，身体素质相对较差，术后恢复较为缓慢，且出院后的患者可能出现继发性损伤，如尿路感染、肺部并发症、压力性损伤等，导致患者再入院。因此对脊髓损伤患者，医护人员应及早制定持续性照护计划，针对患有合并疾病的患者给予针对性指导，在控制慢性病的基础上，加强专科护理指导，促进患者术后康复进程，进而提高照护质量。

3.4.6自理能力

本研究结果显示，自理能力越差的脊髓损伤患者出院准备度越低(t=9.374，P<0.001)，与Harrison等[15]研究结果一致。脊髓损伤患者损伤平面以下出现严重的机体功能障碍，生活自理能力差，出院后需要更多的居家护理服务，而自我照护及康复等健康教育内容多且复杂，患者及家属在短时间内全面掌握有一定难度，因而出院准备度也较低，需要医护人员提供更多的延续性护理服务。