肝移植患者免疫抑制药物依从性现状及影响因素分析

2021-11-29王融溶董思依卢芳燕

护理与康复 2021年11期

章琳，王融溶，董思依，卢芳燕

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

肝移植是公认的治疗终末期肝病的唯一有效手段[1]。移植术后规范的免疫抑制治疗是保证移植效果的关键，肝脏虽为“免疫特惠器官”，术后急性排斥反应严重程度和发生率远低于其他器官移植，但仍较为常见，为预防排斥反应的发生，大部分患者移植后需要长期甚至终身服用免疫抑制药物[2]，因此良好的药物依从性至关重要。药物依从性是指患者的服药行为与医嘱的一致程度[3]。多个中心研究表明，肝移植患者对免疫抑制药物的依从性普遍较低，其依从性为25.5%～58.5%不等[4-6]。较低的药物依从性与急性排斥反应发生及移植肝失功能相关，是导致再次移植及死亡风险增加的重要原因，并可增加患者的社会、经济负担。已有研究表明，药物依从性差与多种原因相关，如年龄、性别、疾病、药物相关知识缺乏等[4-6]。随着国内生活及医疗水平的迅速提高，术后随访管理团队专业化，医疗保障程度得到提高，用药提醒工具以及免疫抑制药物依从性Basel评估量表[7]应运而生。基于此，有必要进一步调查肝移植术后患者免疫抑制药物依从性现状水平及影响因素，进而为临床干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法，选取2019年10月至2020年7月浙江省某三级甲等医院门诊随访的肝移植患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥18周岁；肝脏移植术后；目前正在服用至少一种免疫抑制药物；能够进行普通话交流。排除标准：器官联合移植患者；身体状态差、不能完成调查者。根据统计学要求计算样本量，本研究含16个变量，多元线性回归分析需要样本量至少为变数量的10倍即160，考虑样本有10%左右的流失率，则最小样本量为176例。

1.2 调查工具

1.2.1一般资料调查表

通过检索相关文献后自行设计一般资料调查表，包括性别、年龄、诊断、肿瘤情况、学历、婚姻状况、居住地、医疗支付方式、家庭年收入、术后存活时间、服药提醒方式、服药种类、每天服药次数、每天服药颗数、对药物了解程度、对药物不良反应的担心程度等。

1.2.2中文版免疫抑制药物依从性Basel评估量表

该量表由Leuven Basel依从性研究小组研发，尚雅彬等[8]引入并汉化。量表包含4个条目，测评过去1个月肝移植患者免疫抑制药物依从性的4个方面。条目1：在过去1个月，您是否有漏服1次免疫抑制药物呢？条目2：在过去1个月，您是否有连续漏服2次免疫抑制药物呢？条目3：在过去1个月，您是否有提前2 h或者推后2 h服用免疫抑制药物呢？条目4：在过去1个月，您是否有不按医嘱的剂量服用免疫抑制药物呢？采用6级负向评分法计分，从“否”到“几乎每天”或“大于 4次”依次计1～6分；4个条目得分相加为量表总分，得分范围为 4～24 分，得分越高提示患者的服药依从性越差。按照计分规则，得分=4分即为依从性高。本研究中该量表的Cronbach’sα为0.892，KMO值为0.784，Bartlett’s球形检验值为738.848，采用因素分析法共提取1个公共因子，可解释总方差的77.872%。

1.3 调查方法

问卷发放和填写由主要研究者和另一名研究人员同时进行，2人均为肝移植患者的随访工作人员，熟悉患者的一般情况。研究人员在获得患者知情同意后，使用统一的指导语，通过一对一、口语化的解说，帮助患者准确理解每个条目的意思，以确保了解其真实的服药情况，由研究人员当场完成量表填写。年龄较大的患者和不容易理解的情况予多次解释。

1.4 伦理学

本研究经医院临床研究伦理委员会审批，符合医学伦理学标准。

1.5 统计学方法

数据录入软件EpiData 3.1，由参与调查问卷发放的2位研究人员双人录入原始数据，并进行逻辑检查，确保没有逻辑错误。使用SAS 9.4软件进行统计分析，一般资料采用例(%)表示，依从性得分使用均数±标准差表示，采用t检验、单因素方差分析及多元线性回归对肝移植患者免疫抑制药物依从性的影响因素进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷回收情况

本次调查共发放问卷 270份，回收有效问卷264份，有效回收率97.8%。

2.2 患者一般资料及依从性得分

本研究中264例肝移植患者的一般资料见表1。264例患者依从性总分为(4.53±2.21)分，其中依从性高225例，占85.23%；依从性差39例，占14.77%。中文版免疫抑制药物依从性Basel评估量表4个条目得分情况：条目1得分(1.19±0.70)分，27例(10.23%)患者存在漏服1次免疫抑制药物；条目2得分(1.06±0.45)分，7例(2.65%)患者存在连续漏服2次免疫抑制药物；条目3得分(1.15±0.66)分，21例(7.95%)患者存在提前2 h或者推后2 h服用免疫抑制药物；条目4得分(1.14±0.70)分，15例(5.68%)患者存在不按医嘱剂量服用免疫抑制药物。

2.3 影响肝移植患者免疫抑制药物依从性的单因素分析

单因素分析结果提示不同婚姻状况、术后存活时间、服药提醒方式、每天服药次数的患者依从性得分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 肝移植患者一般资料及免疫抑制药物依从性的单因素分析(n=264)

表1(续)

2.4 肝移植患者免疫抑制药物依从性影响因素的多元线性回归分析

以肝移植患者免疫抑制药物依从性总分为因变量，单因素分析中有统计学意义的4个变量(婚姻状况、术后存活时间、服药提醒方式、每天服药次数)为自变量，进行多元线性回归分析。变量赋值情况见表2。多元线性回归分析结果显示婚姻状况和服药提醒方式2个因素是影响肝移植患者免疫抑制药物依从性的因素，见表3。

表2 变量赋值情况

表3 肝移植患者免疫抑制药物依从性的多元线性回归分析(n=264)

3 讨论

3.1 肝移植患者免疫抑制药物依从性现状分析

本研究结果显示，264例肝移植患者中文版免疫抑制药物依从性Basel评估量表得分为(4.53±2.21)分，其中39例患者得分>4分(依从性差)，占14.77%，这一比例低于其他研究的报道水平(25.5%～58.5%)[4-6]。因依从性评估方法、纳入排除标准、研究时间、样本量及随访管理等的差异，不同中心研究对象依从性水平差距较大。本研究中的225例(85.23%)患者依从性高，表明大部分患者均能按时、按医嘱剂量服药，这可能与移植中心逐渐规范的术后随访管理有关[9]。本研究中肝移植患者免疫抑制药物不依从行为以条目1“漏服1次免疫抑制药物”的发生率最高，占10.23%。此外，随着术后存活时间的延长，患者的依从性呈下降趋势，术后存活时间≤3年的患者依从性得分为(4.30±1.29)分,依从性高于术后存活时间>3年的患者，其依从性得分为(4.99±3.32)分。尚雅彬等[5]也发现了类似结果，这可能与肝功能长期稳定后，患者对免疫抑制剂重要性的认识转变有关；另一方面，术后随访和管理的重点多在于术后早期，患者缺乏持续性的健康教育也可能导致依从性降低。基于此，移植中心可定期召开药物相关知识讲座，或通过随访平台推送相关注意事项，保持术后长期存活患者对药物重要性的认识“惯性”。

3.2 肝移植患者免疫抑制药物依从性的影响因素

3.2.1婚姻状况

本研究结果显示已婚肝移植患者免疫抑制药物依从性高于单身、离异或丧偶的患者。这与Lamba等[10]的研究相似，其研究结果表明离异的肝移植患者免疫抑制药物依从性最低。其他疾病的相关研究也发现了类似的结果，关于血液透析患者的荟萃分析表明，离异或丧偶是药物依从性不佳最重要的影响原因之一[11]；离异或丧偶的糖尿病患者依从性低于已婚患者[12]。配偶是患者的亲密同伴，可为患者提供有力的家庭支持和同伴教育，帮助患者建立良好的用药习惯，并能发挥监督敦促作用；同时，患者的家庭责任感也会提高其对治疗的配合程度。此外，移植后患者的生活、工作及身体状态发生巨大改变，患者可能面临较大的经济压力，因此一部分患者会出现抑郁、焦虑等心理变化。因此，如缺乏足够的家庭支持可能不利于患者术后的心理健康状态，进而降低其依从性水平。

3.2.2服药提醒方式

陈潇等[13]的研究发现记忆力下降是肝移植术后患者最常见的症状之一，高达34.5%的患者存在记忆力减退。本研究中年龄≥51岁的肝移植患者有140例，随着年龄增长，患者记忆力呈下降趋势，较容易发生漏服或不按时服药。本研究中85.61%的患者使用闹钟或使用药盒提前分装好药物，其依从性得分为(4.32±1.27)分，依从性高于未借助任何提醒工具、仅靠自己记忆的患者，其依从性得分为(5.81±4.80)分，这表明服药提醒工具在肝移植患者免疫抑制药物依从性管理中能够发挥重要作用，值得普及和推广。当前除了较为基础的闹钟和药盒，已有研究尝试使用移动健康设备。Shellmer等[14]的研究发现，移动健康应用程序可以改善青少年实体器官受者的药物依从性。Morawski等[15]开展了使用智能手机APP提供高血压药物提醒的随机对照试验，随访12周后，干预组依从性较低的比例下降了12%，依从性中等的比例上升了11%。大部分肝移植患者需接受终身的免疫抑制治疗，且因术后并发症的发生导致部分患者服药种类繁多，面临药物相互作用多、用药时间安排复杂等诸多难题，往往易导致其药物依从性较差的问题。闹钟或药盒提醒已不能有效解决这部分人群的用药问题，移植中心可借鉴其他慢性病人群智能手机APP的应用，尝试开发和使用针对性、多功能的软件帮助肝移植患者智能、便捷地管理术后长期用药，提升药物依从性。