镜像视频疗法对脑卒中后吞咽障碍的疗效观察

关穗莲，曹全荣，刘春龙，邓爱敏

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程[1]。在脑卒中急性期，约37%～78%患者存在不同程度的吞咽障碍，是脑卒中后常见的并发症[2]。吞咽障碍不仅严重影响到患者的正常饮食，降低生活质量，还可引起吸入性肺炎、营养不良、脱水及心理障碍等，甚至窒息，危及生命。镜像疗法作为一种相对较新的康复治疗方法，广泛运用于脑卒中肢体康复，具有一定的疗效，但系统地应用于脑卒中吞咽障碍相对较少，本研究主要是将基于镜像神经元理论的镜像视频应用于脑卒中后吞咽障碍的治疗中，研究镜像视频疗法对脑卒中吞咽障碍的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月～2020年10月期间在我院住院的脑卒中后吞咽障碍且符合以下研究条件的患者40例，入选条件：诊断均符合中国缺血性和出血性脑卒中诊治指南2014版脑梗死或脑出血诊断标准[3-4]；首次发病，病程在3个月以内，病情稳定；发病病灶为单侧皮质或皮质下、脑干，经脑部CT或MRI影像学检查证实；洼田饮水试验评分为3级或以上；简易精神状态评价(Mini-mental state examination，MMSE)≥21分，可理解并配合治疗；有一定的坐位平衡能力，能维持坐位30min；年龄在20～65岁；知情并同意本次研究。剔除条件：其他原因导致的吞咽功能受损者；存在口腔或咽喉部肿瘤或其他病变；视听力功能障碍；存在失认、失用症或单侧忽略；有严重的心脏或消化系统疾病、肺部感染；有精神疾病史；严重高血压或并发症，继发性癫痫等。脱落条件：突发严重疾病；依从性差，不能配合完成疗程治疗，中途放弃。将40例患者随机分为观察组和对照组各20例。2组的年龄、性别、病程、疾病性质、发病部位、进食方式等一般资料比较，均差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 根据患者的病情给予常规药物治疗，包括治疗基础疾病、改善脑代谢、营养及促进脑神经恢复等；同时给予常规吞咽功能训练，包括口腔感知觉刺激、口腔器官运动训练、气道保护训练、进食训练、低频电刺激和健康宣教等[5]。观察组在常规的治疗上增加基于镜像神经元理论的镜像视频学习，方法如下：选择在每日进餐前30min进行，每日2次，7d/周，共8周；首次治疗前向患者解释镜像视频治疗的定义、作用机制、训练方法、目的、原则及注意事项；治疗区域保持安静，避免人员走动；患者坐在餐桌前，把显示屏幕放在患者面前，播放正常人进食视频。内容包括：①模拟进食3D视频：食物进入口中，食块在口腔内经过牙齿研磨、舌头搅动成为食团，食团进入口咽，穿过咽喉，会厌封闭气管，食团蠕动进入胃内。②进食视频：一男子端坐在桌子前，桌面上摆满颜色鲜艳且丰盛的食物，男子伸手取食物，张大口，把食物送进口中，唇闭合，咀嚼肌咀嚼并发出“咯吱咯吱”的咀嚼声，将食物咽下，咽喉部上抬、下降，男子脸上展现出愉悦和满足的笑容。③饮水视频：一男子右手持水杯，张口喝水，唇闭合，咽下水并发出“咕咚咕咚”声音，咽喉上抬、下降，颈部肌肉有序协调收缩与舒张。④吞咽器官训练视频：下颌开合、唇开合、咂唇、舌头舔上下左右嘴唇、咀嚼、咽喉部上下移动。将以上视频按正常播放速度一遍，3倍慢速一遍，正常速度一遍，整合成为13min视频，共观看2次，每次结束后休息2min。在观看过程中要求患者积极想象为自我进食过程，主动模仿进食动作及空吞咽。常规组则接受风景视频的观看，观看时间与频率均与观察组相同，观看过程中不要求进行进食想象和动作模仿。

1.3 评价标准 ①吞咽功能评定：采用进食评估问卷调查(eating assessment tool，EAT-10)[6]，共10项与吞咽相关问题，每项评分为0～4分，总分40分。总分在3分及以上为吞咽功能异常[5]。洼田饮水试验(Kubota water-drinking test，WST)[7]，让患者端坐位，全身放松，饮下30ml温水，观察患者饮水过程中呛咳情况，分为5个等级，分别计分为1～5分，分数越低吞咽障碍的程度越轻。采用洼田吞咽能力评定法[8]：评定中提出3种能减少误吸的条件，根据患者需要条件的多少和种类逐步分级，共分为1～6级，级别越高吞咽障碍越轻。②生活质量评定：采用吞咽障碍特异性生活质量(Swallowing quality of life，SWAL-QOL)[9]，从进食时间、症状频率、食欲、心理负担、食物选择、语言交流、进食恐惧、心理健康、社会交往、疲劳以及睡眠等11方面评估，分为5个等级，对应得分为1～5分，分数越高则吞咽功能越好，生活质量越好[10]。③疗效标准：采用洼田吞咽能力评定法：能对患者的结局、是否存在误吸、肺炎、营养状态有预测能力。根据治疗前后的级别的提高不同分为：显效：分级提高2级或接近正常；有效：分级提高1级；无效：治疗前后无变化。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 EAT-10、WST及SWAL-QOL评分比较 治疗前2组EAT-10、WST、SWAL-QOL评分比较均无显著差异。治疗8周后，2组EAT-10及WST评分均较治疗前明显下降(均P<0.05)，且观察组EAT-10及WST评分低于对照组(均P<0.05)；2组SWAL-QOL项评分均较治疗前提高(均P<0.05)，且观察组SWAL-QOL评分均高于对照组(P<0.05)。见表2～4。

表2 2组治疗前后EAT-10评分比较 分，

表3 2组治疗前后WST评分比较 分，

表4 2组治疗前后SWAL-QOL评分比较 分，

2.2 洼田吞咽能力评定分级比较 2组治疗前洼田吞咽能力评定分级无显著性差异，治疗8周后与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后洼田吞咽能力评定分级比较 级，例

2.3 疗效比较 治疗后，观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组治疗后洼田吞咽能力评定疗效比较 例

3 讨论

脑卒中发生后引起的吞咽障碍严重威胁患者的生存，及早恢复吞咽功能能有效减少并发症，提高生活质量。本研究将基于镜像神经元理论的镜像视频学习结合常规的吞咽功能训练应用在脑卒中后吞咽障碍患者中，结果显示，经8周治疗后，2组吞咽能力评定评分均改善，表明常规的药物治疗和常规吞咽功能训练联合真或假镜像疗法对脑卒中后吞咽功能恢复和生活质量提高均有促进作用。在临床实践中，脑卒中后吞咽障碍患者的常规康复作用与疗效经研究证明科学有效[11]，但是康复周期较长，发生误吸、肺炎或者窒息等并发症的机率较大，长时间容易使患者失去信心。

近年来越来越多的基于镜像神经元理论的镜像疗法、动作观察、运动想象、动作模仿应用在脑卒中后肢体、言语、认知功能的康复中，均得到一定的治疗效果[12]。Yang等[13]对脑卒中吞咽障碍患者运动执行和运动想象的脑电图研究，证实了基于镜像神经系统的运动想象疗法对脑卒中吞咽障碍治疗是有帮助的。Ushioda等[14]通过观察发现：吞咽视听觉镜像刺激由显示人在左侧面喝水引发喉部明显上抬的视频特写图像和喝水发出的声音组成，结果引起与吞咽相关的大脑皮质活化区对应视觉中枢和初级听觉皮层镜像神经元的激活。在此研究中通过在观察组中使用吞咽相关动作及吞咽过程的录像应用在吞咽障碍患者餐前训练，结合有意图的学习模仿和动作配合，而在对照组中观看风景视频，无吞咽相关动作，并不要求进行运动想象，缺乏视听觉输入及动作输出的过程。通过两组治疗后的数据比较，观察组吞咽能力评定评分均优于对照组，差异具有统计学意义。在洼田吞咽能力评定疗效比较中，观察组总有效率高于对照组，差异具有统计学意义。表明镜像视频疗法在促进脑卒中吞咽功能恢复，降低误吸、肺炎并发症发生的机率，提高生活质量疗效更优。

研究表明在人类大脑中存在大量的镜像神经元，广泛存在多个脑区，构成镜像神经元系统，即动作观察-执行匹配系统，它在观察理解、学习记忆、共情、社会认知等活动中起着重要的作用。有助于正常人的动作学习，也能促进脑卒中后运动功能、认知功能、言语功能的重新恢复[15]。其作用原理分析可能如下：第一、镜像神经元与观察理解：镜像神经元在动作观察和理解中起着重要的作用，当我们进行动作观察时会引起大脑组织活性改变。Rizzolatti[16]认为，镜像神经元的首要作用在于理解他人的行为，而非仅仅对观察到的动作进行反应。表明对动作的理解越多激活的镜像神经元越多。在此研究中，通过观看模拟进食3D过程、观察进食形态不同的食物时参与吞咽的动作，使患者对进食过程有更明确的认识，有利于镜像神经元系统的激活。第二、镜像神经元与学习记忆：学习记忆是大脑的高级认知活动，包括模仿学习和与运动记忆[17]。镜像神经元系统有一种可复制不同行为大脑记录的机制，应用内部模仿，可以重新激活以往储存在我们运动记忆中的动作表现帮助了解所观察到的行为的内涵及支持运动学习[16]。当相同的记忆成分越多，越易于模仿，可以通过模仿有助于运动学习和再学习发生，建立新的运动模式[18]。在此研究中通过观看进食的系列动作，结合运动想象，在大脑形成进食吞咽过程的预演，经过预演后再加以模仿张口、咀嚼、空吞咽等实际训练，大脑关于动作计划和动作执行区域被激活，通过不断的视听觉输入、动作反馈、动作编码，促进大脑功能重组，促进吞咽功能的恢复。第三、镜像神经元与共情：共情是指将他人所体会的情感过程转移到自己身上的能力，甚至将类似的情感动作也表达出来，模仿他人的倾向越多，他们的共情的倾向也越大[19]。情绪的脑区属于边缘系统，边缘系统参与并调节人类的基本情感，包括恐惧、愤怒、悲伤、厌恶和攻袭等等，当我们观察或亲身体验他人的情境时，情绪的相关脑区也被激活[20]。表明镜像神经元的激活度可能与情绪网络的区域调节相关。视频中颜色鲜艳诱人的食物，享用美味的食物后满足的表情，通过具有情绪化的面部表情激活镜像神经元，增强共情，让观察者享受进食的喜悦，激发进食的欲望，减少对进食的恐惧感，提高生活质量。

综上所述，镜像视频疗法对于脑卒中后吞咽功能障碍康复中具有促进作用，能降低并发症的发生率，有效提高生活、生存质量。镜像视频疗法具备操作简单方便，效果好的特点，其对环境、设备要求不高，只需安静的环境、音箱和播放视频设备就可以完成，无明显的不良反应，具有良好的经济适用性和可操作性。本研究中使用的评估量表均为间接评估法，缺少直接观察法评估和影像学检测，故对治疗有效率存在一定的影响。并且患者的注意力、运动想象能力及依从性对治疗效果的影响较大。目前尚未有规范的操作过程，影响临床研究效果，且本研究中样本不大，存在一定的局限性，有待大样本数据进一步研究。