胰腺微创手术术中、术后严重并发症的预防和处理

刘建华

腹腔镜胰十二指肠切除术是治疗胰头癌、十二指肠癌、胆总管下段癌和壶腹癌的经典术式，涉及肿瘤和相关脏器的切除和消化道重建两个部分，手术复杂、创伤较大。随着医学进步和手术演进，腹腔镜胰十二指肠切除术的30天围术期死亡率已经降至2.43%，但住院期间并发症发生率仍高达49.6%，其中以胰瘘、出血最多见，这两种并发症也是胰十二指肠切除术后病人死亡的主要原因。

一、术后胰瘘

胰瘘是胰腺切除术后的常见并发症，发生率为3%～45%[1]。Wang等[2]回顾1029例腹腔镜胰十二指肠切除术病人数据，胰瘘发生率为32.85%，其中生化瘘26.34%，B/C级胰瘘6.51%。胰瘘临床结局差异性大，如处理不当，可以导致腹腔感染、术后出血及脓毒症等其他并发症，严重可危及生命。

胰腺切除术后胰瘘的影响因素众多，包括吻合技术[3]、胰管直径[4-5]、胰腺质地[3]、术中出血[4-6]、手术时间[6]、术前胆色素和白蛋白水平等[7-8]。胰腺外科医生虽然无法改变病人局部组织情况，但可以通过可靠的胰肠吻合降低胰腺切除术后胰瘘的发生率。对于胰肠吻合方式的探索与创新从未停止，导管对黏膜吻合法已经成为腹腔镜胰十二指肠切除术的主流胰肠重建术式。

胰肠吻合口愈合过程可以概括为两个连接：黏膜连接和纤维连接。黏膜连接指肠黏膜上皮和胰管导管上皮之间的黏膜愈合，黏膜层修复依靠黏膜上皮细胞移行增生，长入胰腺导管，在胰肠吻合口形成一道屏障阻止胰液外溢。纤维连接指术者将胰腺断端和空肠缝合连接后，胰腺断面和空肠浆膜面之间的纤维愈合。黏膜连接和纤维连接并不同步，发挥的作用亦不同。胰管空肠黏膜对黏膜吻合方式中，肠黏膜爬行距离相较捆绑式和套入式短，黏膜连接更易形成。因此，对于此种吻合方式来说，黏膜层愈合可能更重要，其次是纤维层愈合[9]。纤维连接的形式众多，间断缝合或连续缝合均可，在腹腔镜下操作一般选择操作较易的连续缝合方式，操作要点包括：(1)胰腺残端止血；(2)对拢肠管黏膜与胰管黏膜；(3)加固保护。黏膜连接有两点要求：引导黏膜愈合，避免胰液外渗。其操作要点可以概括为“无缝桥接”。“桥接”是指胰管内插入胰腺支撑管，从而引流胰液入空肠腔和引导肠黏膜细胞移行增生，长入胰腺导管形成黏膜连接；“无缝”是指两个荷包缝合，第一个荷包缝合指在支撑管插入胰管后贯穿缝合胰腺和支撑管，将支撑管捆绑固定于此，第二个荷包缝合指在与主胰管相对的空肠壁打孔，预留荷包缝合待插入支撑管后收紧缝线。胰腺和肠管的吻合应遵循“宽松”原则。“宽”，要求缝合边距较大，针脚间胰腺组织多，空肠尽可能覆盖胰腺断端，减少胰肠吻合间空隙，避免胰腺组织撕裂和血供严重受损；“松”，要求打结时松紧适宜，避免缝线撕裂组织，推荐选择Prolene线进行连续缝合，让每一针均匀受力。

术中推荐常规放置胰周引流管,但术后长期留置腹腔引流管会增加腹腔感染风险，原则上若术后病人感染指标(白细胞、降钙素原、C反应蛋白)无异常,且腹部影像学检查结果显示无胰周积液,推荐尽早拔除引流。临床实际工作中，对于无胰瘘或生化瘘病人，肛门排气后可以拔除引流管，一般在术后第3～5天；对于B/C级胰瘘，可逐渐退出腹腔引流管，如合并腹腔积液或脓肿形成，则应积极行穿刺置管引流。

胰瘘的治疗措施包括通畅引流、营养支持、预防感染、生长抑素及对症治疗等，关键在于保持引流通畅，避免胰液在腹腔积聚，若引流效果欠佳或积液继发感染，推荐在超声或CT引导下穿刺引流。若保守治疗无效，则应及时再次手术，若病人一般情况差、术中生命体征不稳，应尽量简化手术步骤、缩短手术时间，建立胰液外引流和腹腔引流。若病人一般状况和局部组织情况允许，应修补胰肠吻合口或行胰液外引流。若剩余胰腺组织坏死则应考虑残胰切除术。

二、术中出血

1.动脉系统出血：胰十二指肠切除术中出血可分为动脉和静脉出血。动脉出血的常见原因包括：肝右动脉、肝左动脉、肝总动脉损伤和肠系膜上动脉损伤，其中肝右动脉变异较为多见，包括以下三种类型：(1)起源于肠系膜上动脉；(2)起源于胃十二指肠动脉；(3)其他罕见变异，起源于腹主动脉、右肾动脉，故误伤几率更高。术者应在术前谨慎阅读影像资料，对主要血管可能受累情况和可能变异了然于胸，必要时完善动脉造影进一步验证。胰十二指肠切除术术中由于肿瘤或炎症的影响，正常动脉的走行位置常可改变，对于正常解剖状态下本不应存在的动脉不可结扎了事，而是通过细致的剥离显露血管的本来面貌；对于正常解剖状态下本应存在而消失的动脉需要心中存疑，在周围组织中仔细解剖查看。一旦发生动脉损伤出血的情况，不可单纯结扎止血，而应充分评估血管损伤程度和范围选择合适的修复方式，恢复器官血供。例如，胰十二指肠切除术较为常见的肝动脉损伤，肝右动脉、肝左动脉或是副肝动脉均为终末血管，相互间无吻合支，损伤后易导致支配肝段缺血。如动脉误伤为侧壁部分损失且范围较小，可选择5-0 Prolene线单纯连续缝合到达止血目的；如损伤范围较大预计缝合后动脉管径明显缩窄，可在哈巴狗阻断近心端、远心端血管的条件下，进行端端吻合修补。

2.静脉系统出血：胰十二指肠切除术中需要显露的静脉包括肠系膜上静脉、门静脉、脾静脉、冠状静脉、胃网膜右静脉、胃结肠静脉干等。肠系膜上静脉-门静脉系统汇合部：胰头肿瘤或炎症常累及肠系膜上静脉-门静脉系统，局部解剖结构不甚清晰，在剥离肿瘤的过程中易损伤造成大出血，是导致腹腔镜胰十二指肠切除术中转开腹的主要原因。预防此类出血的要点在于，术前、术中仔细评估肿瘤是否已经侵犯血管，为处理肠系膜上静脉-门静脉系统汇合部作足准备，可以事先充分游离胰腺上缘门静脉和胰腺下缘肠系膜上静脉，且预置阻断带。离断胰腺时尽量靠近胰体部，劈开腺体后可显露脾静脉根部，稍作游离后预置阻断带。此时剥离肠系膜上静脉-门静脉系统汇合部即使损伤出血也可从容应对。

胃结肠干：胰十二指肠切除术中常用Kocher手法，游离十二指肠及胰头背侧疏松组织，离断胃结肠韧带右侧部分，常可发现胃网膜右静脉和副右结肠静脉汇合而成的胃结肠干，沿胃结肠干继续解剖可从右侧显露肠系膜上静脉。胃结肠干的平均长度为1.6 cm，距离胰腺下缘的评价距离为2.2 cm，有足够的长度和操作空间供术者游离。在此过程中，如助手牵拉力度过大，易造成胃结肠干及其属支撕裂出血。预防此类出血的要点在于，大多数情况下胃结肠干可从根部结扎离断，如肿瘤侵犯血管根部无法分离，可于根部远端分别离断各属支。在助手经验不足的情况下，为避免牵拉过度撕裂血管，术者提早离断胃结肠干尤为重要。

胰腺钩突出血：离断并完整切除钩突是胰十二指肠标本切除的最后部分，胰腺钩突和胰头部一般有5～8支汇入肠系膜上静脉-门静脉右侧，这些分支血管壁薄、管径小，尤其注意解剖时不可张力过高造成撕裂。预防此类出血的要点在于，助手向左侧牵拉肠系膜上静脉-门静脉主干，术者向右侧牵拉胰头，充分暴露此区域，Hemolock夹闭各小静脉，离断后可用Prolene线8字缝合血管断端。如发生出血，助手应吸净术野积血，显露血管破口，直视下以5-0 Prolene线缝合破口多可止血。

空肠静脉第一支：通常情况下，第一支空肠静脉汇入肠系膜上静脉左侧壁，约17%汇入肠系膜上静脉右侧壁。腹腔镜胰十二指肠切除术中，由于腹腔镜足侧向头侧、腹侧向背侧的视野和助手向左侧牵拉肠系膜上静脉导致静脉顺时针转位，第一支空肠静脉常可到达肠系膜上静脉右后。第一支空肠静脉一般需要离断，如误伤出血可予结扎，其他空肠支可通过交通支代偿。

三、术后出血

胰十二指肠切除术后出血分为早期出血和晚期出血，Wang等[2]报道其发生率为12.44%。相较于其他并发症，术后出血病情变化最快，如未及时发现、处理，易在短时间内造成不良后果。Wente等[10]报道胰十二指肠切除术后常见出血部位,包括胃十二指肠动脉残端、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、胰腺断端、门静脉和肝动脉分支。早期出血发生于术后24小时内，多由于术中止血不彻底、凝血功能障碍、术中结扎线脱落或电凝痂脱落所致。预防术后早期出血要点包括：(1)术前纠正凝血功能障碍；(2)术中精细、谨慎操作。胰十二指肠切除术病人由于存在壶腹周围占位，常合并梗阻性黄疸和肝脏功能不全，引起凝血功能障碍而增加术后出血风险。完善的术前准备至关重要，尽量纠正凝血功能异常，加强营养 支持，注射维生素K1促进凝血因子合成，纠正低蛋白血症。胰十二指肠切除术入路颇多，术中可以根据术者操作习惯和病人情况选择合适的手术入路。应用超声刀等能量器械时，注意工作臂和重要管道结构保持距离，也可以悬吊重要管道结构，避免副损伤。术中对血管的处理要做到精准、可靠，如处理胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉等较大动脉时，可在Hemolock夹闭后同时采用缝线结扎。

晚期出血发生于术后24小时后，多由于胰瘘、胆瘘、胃肠瘘等腐蚀性因素及腹腔假性动脉瘤形成有关。胆汁、胰液等消化液积聚在腹腔，腐蚀血管的同时也易合并感染，导致血管出血，这一过程可以称为“消化道瘘-感染-出血”三步曲[11-12]。胰十二指肠切除术后假性动脉瘤形成和超声刀、电凝钩等能量器械损伤有关，加之术后胰瘘、胆瘘、胃肠瘘等腐蚀性因素，易导致假性动脉瘤出血。术中需要谨慎操作能量器械，如行肝十二指肠韧带淋巴结清扫时，动作应轻柔、避免钳夹、拉扯动脉，能量器械工作时也应保持一定距离，避免副损伤。

A级出血可考虑行输液、输血、改善凝血功能等保守治疗，密切观察病人生命体征和血色素动态变化，以便在病情进展时快速干预。前哨出血和腹痛是大出血的前兆，外科医生应对此有清晰认识，及时行CTA或DSA排查。在怀疑动脉出血时，应首先采用栓塞或支架等介入手段。对于重要内脏血管伴假性动脉瘤形成，如肝总、腹腔干及肠系膜上动脉，推荐血管支架置入止血，避免栓塞缺血和器官功能衰竭。介入治疗可以有效控制假性动脉瘤破裂出血，但无法解决胰瘘、胆瘘、胃肠瘘等腹腔内的腐蚀性因素。因此，对于胰十二指肠切除术后晚期出血，外科医生应做到谨慎和果断，严格把握手术适应证，但同时不惧怕二次手术。手术适应证包括：(1)出血迅速、保守治疗难以维持循环；(2)介入止血术后、腐蚀因素持续存在考虑再发出血风险高，如引流不畅。二次手术再吻合困难者，可行胰液、胆汁外引流，或行残胰切除术[13]。二次手术过程中，由于低血压，可能难以发现出血点。术者应在补充血容量、循环稳定时逐一检查不确切部位，尽量避免未发现出血点而关腹。

防治胰腺微创手术术中、术后严重并发症要求：术前充分评估、术中精细操作、术后及时发现，外科医生除磨练手术技巧外，还需加强围术期管理，以谨慎和果断的态度对待二次手术，结合临床实际和技术专长采取合适的治疗措施，进一步降低胰腺微创手术并发症发生率和死亡率。