银屑病相关流行病学调查进展

黄 丹，陈 崑

（中国医学科学院 北京协和医学院皮肤病医院理疗科，江苏 南京 210042）

银屑病是一种皮肤科常见的、免疫介导的慢性炎症性疾病，皮损主要表现为鳞屑性红斑，可累及皮肤、指（趾）甲、关节。银屑病病情易反复，可给患者造成较大的经济和心理负担。银屑病发病由遗传和环境因素共同影响所致，其流行主要与地区、种族、年龄、性别等相关，了解银屑病的流行病学特点，对疾病管理具有重要意义。本文将就近年全球银屑病的流行状况进行总结，同时分析其发病危险因素、共病情况及疾病社会经济负担，为疾病的诊治提供参考。

全球银屑病的患病情况

银屑病的流行病学特征因年龄、性别和地理区域而异。为调查世界各地银屑病的总患病率，2017 年Michalek 等[1]的系统综述纳入了68 项研究，涉及20 多个国家和地区，结果显示，银屑病总患病率介于0.09%～5.10%之间。研究显示，全球的银屑病患病情况有如下特点。

一、世界各地区的银屑病患病率[1-2]有一定差异

亚洲国家如中国，1984 年采用线索滤过性调查，共分析574.21 万人，标化的银屑病患病率为0.17%，考虑漏查后推算出的全国总患病率为0.12%。日本国家数据库采集获得的银屑病患者例数，基于1.28 亿人口的样本总数计算，其患病率为0.44%（2010 年至2011 年）。以色列通过电子健康记录进行调查，调查人数为400 多万，显示2011 年和2017 年银屑病的标化年患病率分别为2.5%和3.8%。北美洲国家，如美国，2009 年进行的一项横断面研究，共2 991 人参与调查，结果显示银屑病总患病率为5.10%。欧洲国家如英国，基于人群病历数据的网络筛查显示，1999 年和2009 年经年龄和性别调整后的银屑病患病率分别为0.73%和2.60%。2013 年，西班牙基于12 711 人的横断面调查显示，银屑病的患病率为2.31%。2005 年，德国对保险公司参保人员数据进行的二次分析得出，银屑病的患病率为2.53%。2006 年，意大利一项研究调查了20 个地区3 500 个家庭共4 109 人，结果显示，银屑病的患病率为2.9%。在非洲国家中，坦桑尼亚联合共和国于1994 年调查了1 114 人，发现银屑病的患病率为0.09%。

在一般人群中行大规模银屑病患病率调查非常困难，且需经皮肤科检查来确定诊断，因此，国外大多数的流行病学调查是基于患者自我报告以及医疗机构或健康保险关联的数据库数据，部分经全科医师或者皮肤科医师诊断，再采用统计方法校正后得出的银屑病患病率估计值。

二、患病率有随时间而上升的趋势

不同地区的银屑病患病率不尽相同，在高纬度地区以及白色人种中，其具有更高的患病率。丹麦的银屑病患病率最高（0.91%～3.61%），东亚国家及地区较低，中国台湾是全球银屑病患病率最低的地区（0.02%～0.16%）[1-2]。

由于各项研究使用的方法不一致，无法对不同地区、不同时间的银屑病患病率进行直接比较，但可以看出银屑病患病率有随着时间推移而逐渐上升的趋势。如美国明尼苏达州基于人群的医疗记录关联数据资源登记的1970 年至1974 年成人银屑病患病率为50.8/10 万；1995 年至1999 年则上升到100.5/10 万。英国1999 年的银屑病患病率为0.73%，2009 年上升为2.6%。

银屑病患病率逐渐上升的原因可能是由于发病危险因素（如肥胖、压力、心理状况）增加，也可能是由于随着诊断方法的改进、信息化水平的增加，使得数据收集更为方便、准确。

三、首次发病年龄具有双峰模式

首次发病年龄是流行病学研究的一项非常重要的内容，可根据各年龄的发病率来反映各年龄组的易患性。银屑病的初次发病可出现在各个年龄段。1985 年，Henseler 和Christophers[3]根据发病年龄将银屑病分为2 个类型，Ⅰ型患者在40 岁前发病，其发病机制与人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）关联程度高，发病高峰在20 岁左右，病情往往较重；Ⅱ型患者在40 岁后发病，发病机制与HLA 无关联，病情相对较轻。因此，成人银屑病发病率和患病率具有双峰模式的特点。2019 年，意大利Pezzolo 等[4]对随机选取的14 705 名年龄≥25 岁的人群进行调查，按每5 岁为1 个年龄分层进行统计，结果显示，银屑病的终生患病率为2.7%[95%置信区间 （confidence interval,CI）为2.5%～3.0%]，且随着年龄的增长，其患病率由25～29 岁的1.6%增长到40～44 岁的3.1%，至60～64 岁时达到高峰（3.5%），然后逐渐下降，直到>74 岁时，其患病率下降至1.7%。

四、银屑病成人患病率高于儿童

成人银屑病患病率较儿童更高，Michalek 等[1]的系统综述显示，儿童的银屑病患病率介于0%～1.37%之间。亚洲地区，中国台湾2004 年对4 067 名6～11 岁儿童进行的临床调查显示，6～11 岁儿童的银屑病患病率为0.00%。欧洲地区，2009 年德国分析了法定健康保险公司的数据库信息后发现，年龄＜18 岁的儿童银屑病患病率为0.45%，且女孩的患病率略高于男孩（分别为0.76%和0.66%）；意大利的一项研究从医疗记录中获取145 233 名0～14 岁儿童的数据，分析后发现，2006 年和2009 年的银屑病患病率分别为0.09%和0.2%；1975 年瑞典对8 298 名12～17 岁儿童进行流行病学调查，发现12～17 岁儿童的银屑病患病率为0.30%（1975～1976 年），女孩的患病率高于男孩（0.50%和0.10%）。非洲地区，2011 年埃及对61 608 名6～12 岁的儿童进行随机抽样调查（10%，6 162 名），结果提示银屑病患病率为0.06%[1]。

我国银屑病的流行病学调查情况

一、我国各地患病率有区域差异且有上升趋势

我国首次大规模的银屑病流行病学调查开展于1984 年[5]，在全国24 个省、市、自治区共调查了574.21 万人，共发现银屑病患者9 582 例，标化患病率为1.67‰，北方城市和南方城市的患病率分别为2.0‰、1.4‰，北方农村和南方农村分别为1.8‰、0.65‰。这可能与北方气候寒冷、干燥、日照时间较短及南北两地区人群生产劳动及生活习惯不同有关。2008 年，我国进行了第2 次大规模的银屑病流行病学调查，选取山西、四川、河北、河南、山东和内蒙古自治区6 省中各一个市，对19 974 人采用整群抽样法，共发现银屑病患者102 例，标化患病率为0.47%，高于既往的数据[6]。此后，陆续有以地区为主的银屑病患病率报道，结果显示其患病率在0.86‰～3.29‰之间[7-10]，如2011 年河南省焦作市的银屑病患病率为7.9%[11]，2013 年海南省的银屑病患病率为1.42%[9]，但其中多数研究并未进行适当的抽样设计和数据分析。

纵观30 余年来的研究数据，提示我国银屑病患病率有逐年上升的趋势，与国际趋势一致，且北方高于南方。上海市采用线索滤过性方法进行调查，结果提示，1974 年银屑病的标化患病率为0.200%，1985 年为0.251%[10]；1984 年，江苏省泰州市人群的银屑病患病率为1.47‰，而1996 年为2.35‰[12]。

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二、患病率与性别及年龄相关

我国男性人群的银屑病患病率为1.00‰～2.94‰，女性的患病率则为0.70‰～2.14‰，男性的银屑病患病率可能高于女性[5,7,9-10,13]。1984 年的银屑病调查显示，各年龄组患病率中，男性以50～54 岁组最高，标化患病率为0.364%；女性以30～34 岁组最高，标化患病率为0.243%[5]。2008 年，涵盖了我国6 个省市的调查发现，在年龄小于50 岁的群体中，银屑病患病率随着年龄的增长而增加，不同年龄组男、女间的银屑病患病率差异无统计学意义[6]。此外，2009 年至2010 年对我国汉族银屑病患者的调查发现，其中超过50%的患者首次发病年龄在40 岁之前，且女性患者的首次发病年龄明显早于男性[（27.1±15.6）岁比（30.2±14.5）岁][14]。

银屑病发病高危因素的相关流行病学调查

银屑病发病的高危因素包括遗传因素等多种因素，其中遗传因素最为重要。

一、遗传因素

遗传因素在银屑病的发病中起首要作用。1997 年，张学军等[15]对寻常性银屑病患者及其家系进行了遗传流行病学调查，结果发现720 例患者中有212 例（29.4%）存在银屑病家族史，先证者一、二级亲属遗传度估计分别为71.07%±2.05%、36.77%±5.17%，且父母患银屑病的先证者首发年龄早于双亲正常的患者[15]。2008 年，我国6 个省市的调查结果显示，银屑病患者中有家族史者占28.43%，远高于普通人群（2.23%）[6]。

二、其他因素

银屑病的外在危险因素包括机械应力、空气污染、紫外线照射、药物、接种疫苗、感染、吸烟及饮酒等，内在危险因素包括肥胖、糖尿病、血脂异常、高血压及精神压力等。2009 年至2010 年，针对我国汉族银屑病患者的调查显示，最常见的银屑病复发或恶化原因是季节变化(60.2%)，其他原因还有心理压力(34.5%)、感染(27.4%)、饮食因素(23.7%)、饮酒(18.4%)、日光暴露（11.6%）、药物治疗(5.3%)和吸烟(5.2%)[14]。

1982 年至2012 年间，日本对银屑病患者的调查显示，压力（6.4%～16.6%）、季节性因素（9.7%～13.3%）、感染（3.5%～8.3%）、日光暴露（1.3%～3.5%）和使用肾上腺素β 受体阻滞剂（0.9%～2.3%）均可加重银屑病[16]，与我国的数据类似。

银屑病分型相关的流行病学调查

银屑病的分型包括寻常性、脓疱性、红皮病性及关节病性银屑病。2009 年至2010 年，我国对12 031 例银屑病患者的调查发现，寻常性银屑病最为常见，约占96.5%，其中点滴性银屑病约占29.1%；脓疱性银屑病占1.6%；红皮病性银屑病占0.7%；关节病性银屑病占1.3%[14]。

关节病性银屑病是银屑病的特殊类型，表现为在皮肤炎症之外，还有外周关节及中轴关节的肿痛甚至畸形。流行病学调查显示，欧洲人群的关节病性银屑病发病率较高，平均占银屑病的18%～20%；而对于亚洲银屑病人群来说，关节病性银屑病的占比为1%～9%，明显低于欧洲人群[17～20]。我国的关节病性银屑病占比为0.7%～1.5%[14]，远低于欧洲。戴生明等[21]总结了17 项共计17 个国家的有明确调查方法的关节病性银屑病相关流行病学研究，结果发现，其在普通人群中的患病率在0.001%～0.420%。同时，该研究基于12 项来自12 个国家的调查结果，对关节病性银屑病在银屑病患者中的患病率进行了总结，提示其患病率为6%～40%，同时显示可能有高达41%的关节病性银屑病患者被皮肤科医师漏诊。

国内外对于关节病性银屑病流行病学数据的差异，其原因不仅是由于存在遗传背景差异，还涉及地域、环境、流行病学调查分析方法、使用的诊断标准及排除标准、研究对象的构成、辅助诊断仪器的应用等多种原因。

因关节病性银屑病患者的病情隐匿，后期可造成关节毁损、致残、致畸的严重后遗症，皮肤科医师应予以重视，早期对可能的关节病变进行筛查，以便及时诊断，尽早干预，对于预防畸形及残疾的发生、提高患者的生活质量具有重大意义。

银屑病共病的相关流行病学调查

近年国内外流行病学研究发现，银屑病还可合并一些系统性疾病，称为银屑病共病。这可能是共同的遗传背景、环境因素及相同的致病通路共同作用的结果。

目前已发现银屑病与心血管疾病、代谢性疾病、肿瘤、其他自身免疫病及精神情绪障碍之间的明确联系[22]。多项系统评价及荟萃分析结果提示，银屑病是引起主要严重心血管事件（心肌梗死、脑卒中、死亡）的独立危险因素，且在重度银屑病患者中二者关联性更强[22]。研究提示，在关节病性银屑病患者中，心血管不良事件的发生风险更高，轻度银屑病患者合并心血管不良事件的相对危险度（relative risk,RR）为1.2（95%CI 为1.14～1.25），严重银屑病患者合并心血管不良事件RR 为1.58（95%CI 为1.36～1.82），关节病性银屑病患者合并心血管不良事件RR 为1.79（95%CI 为1.31～2.45）[23-24]。

一、代谢性疾病及肿瘤

北京协和医院皮肤科对就诊的859 例银屑病患者进行了一项横断面研究，结果显示，银屑病患者中发生代谢综合征的百分比为14.3%，而对照组为10.0%（P=0.001）[25]。此外，Vaengebjerg 等[26]对包括200 多万患者在内的112 项研究进行了系统回顾和荟萃分析，在15 个纳入的研究中，有7 个提示银屑病与肿瘤相关，8 个显示无关，银屑病患者的总体癌症患病率为4.78%(95% CI 为4.02%～5.59%)，相对危险度（relative risk,RR）为1.21（95%CI 为1.11～1.33），剔除皮肤鳞癌后，总体癌症患病率为4.06%（95%CI 为3.31%～4.87%），RR 降低到1.14（95%CI 为1.04～1.25）；研究同时提示银屑病患者发生黑素瘤、淋巴瘤、肺癌及膀胱癌的风险亦有升高；每千人中的肿瘤发病例数为11.75 例（95%CI为8.66～15.31），剔除皮肤鳞癌后为7.61 例（95% CI为6.53～8.77）；接受生物制剂治疗的银屑病患者，总体癌症患病率为3.85%（95%CI 为2.69%～5.02%），每千人中的发病例数为14.11 人 （95%CI 为10.08～18.80），与接受常规治疗的患者相比，没有发现癌症风险增加（RR=0.97，95%CI 为0.85～1.10）。关节病性银屑病患者的总癌患病率为5.74%（95%CI 为3.64%～8.28%），每千人中的发病例数为6.44 例（95%CI 为4.80～8.32）。根据6 项研究（n=32 979），关节病性银屑病患者患癌症的总体风险也没有增加[26]。

二、自身免疫病

Wu 等[27]在25 341 例银屑病患者中进行回顾性队列研究，结果发现银屑病患者合并1 种以上[比值比（odds ratio,OR）值为1.6，95%CI 为1.1～1.4]或2 种以上（OR=1.5，95%CI 为1.2～1.9）其他自身免疫病的风险升高，且关节病性银屑病患者该风险更高。关节病性银屑病患者合并1 种以上其他自身免疫病的OR 值为4.6（95%CI 为3.8～5.5），合并2 种以上的OR 值为5.7（95%CI 为3.6～8.9）。与非银屑病患者比较，银屑病患者合并炎性肠病、类风湿性关节炎、干燥综合征、系统性硬化症、斑秃、白癜风、慢性荨麻疹、系统性红斑狼疮、巨细胞动脉炎、艾迪生病、肺纤维化、慢性肾小球肾炎等疾病的风险升高[27]。

三、精神疾病

银屑病患者较普通人更易合并抑郁症、焦虑症乃至自杀倾向等情绪障碍。华山医院对就诊的208 例银屑病患者进行的一项前瞻性横断面研究提示，13.9%和10.6%的银屑病患者存在中重度的抑郁症和焦虑症[28]。

目前，已有越来越多的专家建议将银屑病的共病管理提到与治疗本病同样重要的地位。

银屑病相关治疗和费用的调查

银屑病的治疗方案主要包括局部外用糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物；紫外线光疗；口服阿维A、环孢素、氨甲蝶呤及中成药；生物制剂治疗等。在我国银屑病患者中进行的一项问卷调查显示，我国患者局部外用药的使用率约为49.42%，系统用药为27.23%，生物制剂为6.18%，其他疗法包括光疗、水疗、中药治疗的使用约占13.27%[29]。在轻度银屑病患者中，局部外用糖皮质激素治疗仍是治疗的基石，而对于中重度银屑病患者，基于生物制剂的靶向治疗已成为银屑病治疗最重要的进展[27,29]。除了改善皮肤症状，生物制剂的恰当选用也可降低心血管疾病、抑郁症等合并症的风险[31-32]。

与欧美国家相比，我国生物制剂使用率偏低，这可能是受生物制剂普及情况、价格、医保报销、医师经验等多方面因素影响。银屑病患者病情反复，通常需要终身治疗，这给其带来了较大的经济负担，这进一步限制了生物制剂的使用。2018 年，一项针对我国银屑病患者疾病负担的问卷调查显示，银屑病治疗年总支出占患者年总收入百分比的20%（中位数），因银屑病导致的失业者占37.0%；重度银屑病患者年总支出占年总收入比例为30%，患者因银屑病的年总支出≥10 000 元者占38.6%[32]。近年来，随着多种生物制剂的专利已经到期或即将到期，生物仿制剂有望成为更具经济效益的选择，从而减轻银屑病患者的经济负担，并提高其治疗依从性[31]。

小 结

总结国内外近年来报道的流行病学调查，银屑病患病率在过去30 年中逐步增加，与跟现代化进程的加快、人们生活方式和环境较前发生剧烈变化不无关系，相关的共病和功能损害严重影响患者的生活质量，提示将来研究者需要更加注重流行病学病因方面的调查。银屑病的治疗趋向于生物治疗，在获得良好疗效的同时，相关治疗支出有增加国家和家庭经济压力的趋势，进一步体现了疾病预防和控制的重要性。