超声在诊断婴幼儿发育性髋关节发育不良中的应用

阿茹罕，栗 平（通讯作者）

（1内蒙古医科大学 内蒙古 呼和浩特 010000）

（2内蒙古医科大学第二附属医院功能科 内蒙古 呼和浩特 010000）

婴幼儿发育性髋关节不良（developmental dysplasia of the hip, DDH）是主要表现为婴幼儿髋关节发育、髋臼及股骨头解剖关系异常的一系列肌肉骨骼系统疾病。其特征是髋关节松弛或脱位[1-2]。在病程早期DDH的表现为髋关节不稳定，如果不及时予以治疗随着病情发展会出现关节脱位、发育不良的症状，甚至会导致骨性关节炎、关节功能障碍等严重的关节失用性改变。

1 超声检查婴幼儿DDH的意义

超声检查是DDH早期诊断的重要手段，其检出率明显高于临床检查[3-4]。婴幼儿期髋臼和股骨头的主要组织成分为透明软骨结构，所含钙质成分较少，易于超声显示。DDH的预后与是否能够早期诊断和采取有效的早期治疗相关，其早期诊断是开展早期治疗的基础和必备条件。婴幼儿股骨头和髋臼处于生长塑形期，其治疗时间越早，治疗方法越简单，更容易获得正常发育或接近正常发育的髋关节[5]，可有效降低晚期发育性异常髋关节发生率，且明显降低晚期DDH病例医疗风险和治疗费用[6]。

2 超声检查方法

2.1 Harcke超声法

Harcke教授于1984年首次提出的动态超声成像已成为一种较常用的超声检查方法[7]。对婴儿髋关节的实时超声检查包括冠状面和应力下的纵切面。患者髋关节内收，检查者轻轻地向后施加压力，超声检查时如果股骨头向后滑过坐骨则为Barlow试验阳性，提示不稳定的髋关节。在Barlow试验后进行Ortolani试验，通过外展髋部，向前滑动股骨头，使其远离坐骨，当股骨头降低时，会产生“弹响”[7]。与其他方法比较该方法在检测不稳定的髋关节方面更胜一筹，可降低假阳性而导致的“过度治疗”[8]。但是Harcke法对操作者技术依赖性、诊断结果主观性较强。

2.2 Graf超声法

自Graf教授将超声诊断技术运用于DDH的早期诊断以来，Graf超声法逐渐成为婴幼儿髋关节超声诊断标准，在DDH的早期筛查中广泛应用[6]。该方法根据Graf三点系统，观察股骨头、髋臼盂唇、髋臼结构及其空间的位置关系并进行测量，测量α角和β角量化髋关节发育成熟程度。Graf法可广泛应用于婴幼儿DDH的筛查、随访，也可对研究DDH的病理特点提供依据。在一项DDH阳性体征合并其他高危因素的研究中通过Graf超声法诊断准确率达96.15%，其中男:女为1:4[9]，这也符合以往的研究。在临床可用Graf超声法量化分型DDH，根据分型选择相应的方法治疗。熟练掌握Graf法需经专业培训，对相关解剖结构认识不全面或操作技术欠佳时检查结果重复性较差。

2.3 股骨头骨性髋臼覆盖率法（FHC）

1985年Morin[10]等建立了股骨头覆盖率法（FHC），用股骨头骨性髋臼覆盖部分与其直径比例反映髋关节的稳定性。此方法可细化原股骨头覆盖率的分级。小儿中立位和屈曲位FHC均与α角呈正相关，中立位FHC大于屈曲位FHC，同一体位随着Graf分型的加重，FHC值逐渐降低；可通过中立位与屈曲位的FHC的差值（FHC-D）定量评估未脱位髋关节的稳定性[10]。

改良Morin法较传统Morin法有明确的诊断指标、利于诊断。具体操作方法[11]如下：获取髋关节冠状切面后通过股骨头内、外侧缘画平行于基线的线。设股骨头内线至基线距离为d，内、外线间距为D，d/D为FHC。正常髋关节不论静态或动态股骨头骨性髋臼覆盖率均不小于50%；如髋关节松弛静态或动态测试33%≤FHC≤49%；半脱位髋关节10%≤FHC＜32%；FHC＜10%则为脱位。罗春荣[12]运用改良Morin法与Graf法筛查婴幼儿DDH，发现两种方法检出率分别为0.41%、0.47%，二者Kappa值为0.791。改良Morin与Graf法比较结果一致性较好，且对技术依赖性较小，可作为婴儿DDH的筛查方法广泛推广。

2.4 三维超声

三维超声（three-dimensional ultrasound）是超声医学和数字化技术结合的诊断方法。超声三维可提供真实、直观、多平面、立体的三维解剖结构，证实二维超声诊断DDH标准切面的解剖点。相比二维超声三维超声诊断所需时间短、准确性较高、可重复性较好、对操作者技术依赖性低[13]。三维超声可动态、多角度观察新生儿髋关节发育情况，提高异常髋关节的早期诊断率、干预率，随访治疗效果，对降低DDH严重并发症提供保障[14]。三维可视化将提供真实、直观、多平面、立体的三维解剖结构，完整的三维可视化图像有助于反复分析、远程会诊、质量控制、科研及教学。三维可视化图像易受运动影响，检查过程中如果患儿移动，导致图像采集不标准。

2.5 超声造影

股骨头主要由旋股内侧动脉和旋股外侧动脉供血，通过检测股骨头的灌注评估是否存在股骨头缺血坏死风险。超声造影（contrast-enhanced ultrasound, CEUS）显著提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性。超声造影可评估小儿股骨头灌注，可在术中对比复位前、后灌注变化，对早期股骨头缺血坏死有预测及提示作用。超声造影和增强MRI检查在检测股骨头灌注时一致性较好，超声造影是可以评估小儿股骨头灌注可行性的检查，可在术中对比复位前后股骨头灌注的改变，且即使出现股骨头骨化中心不影响诊断结果[15]。超声造影在预测及诊断婴幼儿早期股骨头缺血坏死方面有良好的前景。

3 超声筛查DDH的时间窗

超声筛查婴幼儿DDH的理想检查时机至关重要[16]。低龄婴儿（＜4周）髋关节存在生理性松弛，其假阳性率高，特异性、准确性较低[17]，因此不建议年龄＜4周的婴儿采用髋关节普遍筛查，过早进行超声筛查会导致假阳性或假阴性结果的发生率增高，导致不必要的焦虑和经济负担。约4～6月龄时婴幼儿骨化中心逐渐形成，女孩早于男孩[18]，随着骨化中心的出现部分婴幼儿超声检查已不能获得满意的标准图像，从而影响诊断结果，此时如使用骨盆平片可得到较为准确的诊断结果。综上，超声诊断适合检查4周～6月婴幼儿的髋关节。

4 总结

髋关节超声检查使大批DDH患儿得到早期诊断和治疗，大幅降低晚期DDH初诊发生率。超声检查技术对于婴幼儿最大的优点是无放射线损伤、安全、简便，适用于婴幼儿DDH筛查，为DDH诊断和治疗提供客观依据。随着我国计划生育二胎政策的实行髋关节超声将会造福于更多的婴幼儿及其家庭。