美国心脏病协会发布阻塞性睡眠呼吸暂停和心血管疾病科学声明

王珊珊 陈涵

作者单位：310009杭州，浙江大学医学院附属第二医院心内科

阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）以反复出现的完全（呼吸暂停）和部分（低通气）上呼吸道阻塞事件为特征，引起间歇性低氧血症、自主神经活动波动和睡眠片段化。OSA在高血压、心力衰竭、冠状动脉疾病、肺动脉高压、心房颤动和卒中患者中的患病率高达40%～80%。尽管OSA在心血管疾病患者中发病率较高，且心血管疾病患者易受OSA相关应激源的影响而发生心血管不良事件，但OSA在心血管疾病临床诊疗实践中却未得到充分的认识和治疗。6月21日，美国心脏病协会就OSA和心血管疾病的关联，发布了最新科学声明。

声明指出，OSA的危险因素包括男性、老龄和肥胖。此外，种族、家族史、颅面部畸形、腰围和颈部尺寸、吸烟、夜间鼻塞也与OSA相关。某些物质如酒精、苯二氮卓类和阿片类药物也会加剧已经存在的OSA。OSA的病理生理机制复杂且尚未充分明确，主要是上呼吸道解剖异常和与睡眠相关的气道功能改变相互作用的结果。OSA的临床表现包括鼻鼾、喘息、窒息或可观察到的呼吸暂停。目前OSA的诊断基于夜间多通道多导睡眠描记仪或家庭睡眠呼吸暂停测试。OSA的诊断标准包括：（1）夜间呼吸障碍症状（打鼾、吸气、喘息或睡眠期间呼吸暂停），或白天嗜睡，或尽管有足够的睡眠机会仍感觉疲劳的症状但无法用其他疾病解释；（2）呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）或呼吸活动指数≥5。当缺乏症状时，若AHI或呼吸活动指数≥15次/h仍可诊断为OSA。根据AHI或呼吸事件指数将OSA严重程度分为3类：5～＜15为轻度，15～30为中度，＞30为重度。

目前已有不少研究表明，OSA与许多心血管并发症具有强相关性，包括高血压、心房颤动和其他心律失常、心力衰竭、冠状动脉疾病、中风、肺动脉高压、代谢综合征、糖尿病和心血管死亡。30%～50%的高血压患者存在OSA。在难治性高血压患者中，OSA患病率高达80%以上。此外，OSA是无其他潜在心脏疾病患者发生心房颤动的独立危险因素。急性呼吸暂停发作可导致低氧血症和高碳酸血症、胸内负压改变、交感神经张力增加和自主神经调节障碍，长期反复发作导致心房结构和功能重构，从而造成心房纤维化，心肌连接蛋白减少和心脏电生理改变。长间歇和心动过缓在OSA患者中很常见，58%因病态窦房结综合征而植入起搏器的患者存在以前未确诊的睡眠呼吸暂停综合征。OSA普遍存在于心力衰竭患者，并与发生心力衰竭相关症状进展、住院和死亡等不良结局的风险增加独立相关。合并心力衰竭的患者发生中枢性睡眠呼吸暂停的风险增加。未合并心力衰竭的OSA患者后期发生心力衰竭的风险也会增加。OSA可独立增加冠状动脉事件的发生风险，即通过造成反复低氧血症和再次氧合，引起氧化应激和全身炎症反应，从而导致冠状动脉粥样硬化和急性心肌梗死事件。OSA还与冠状动脉钙化、斑块不稳定和斑块易损相关，使心血管事件和死亡风险增加2倍。OSA不仅是卒中发生的独立危险因素，也是卒中复发、死亡以及功能障碍、认知障碍的独立危险因素。OSA与肺动脉高压密切相关。在诊断为肺动脉高压的患者中，OSA的患病率高达70%～80%。OSA还与代谢综合征、2型糖尿病密切相关，且这种关联独立于肥胖。重度OSA（AHI＞30）与全因死亡率和心血管死亡率增加相关，且增加急性心源性猝死的发生风险。

OSA的治疗包括持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）、自动滴定式气道正压通气、双水平气道正压通气、自适应通气、生活方式干预/医疗减肥、位置疗法、口腔矫治器、上气道手术、上气道神经刺激、减肥手术等。大量临床试验发现，OSA治疗可以改善心血管疾病患者的疾病进展及预后，尤其是CPAP治疗。CPAP、口腔矫治器（如软腭提升器、舌头保持装置、下颌前移矫治器）可使合并OSA的高血压患者血压降低2～3 mmHg，悬雍垂腭咽成形术可使一些患者术后血压降低4～9 mmHg，螺内酯和肾脏去神经治疗也对合并OSA的高血压患者有一定的降压效果。CPAP可改善患者心房颤动负荷，与未接受CPAP治疗的患者相比，接受CPAP治疗的患者进展为永久性心房颤动的可能性减小。在接受CPAP治疗后，OSA患者的心律失常发生率降低。关于CPAP治疗对存在孤立性或主要为OSA的心力衰竭患者预后影响的相关研究不多。2017年美国心脏协会和美国心脏病学会心力衰竭指南将CPAP确定为一种可能合理的治疗策略（Ⅱb类），以改善心血管疾病和OSA患者的睡眠质量和日间嗜睡症状。CPAP治疗是否能降低心肌梗死的风险仍存在争议。CPAP对初发卒中预防的益处尚无定论。有研究表明，CPAP有望促进卒中康复及二级预防。观察性研究发现，在接受CPAP治疗的肺动脉高压患者中，肺动脉压（约5 mmHg）和肺血管阻力均有一定程度的降低。目前尚未证实CPAP对脂质水平、血糖控制、代谢综合征或糖尿病发生率有影响。长期随访发现，自动滴定式气道正压通气治疗可使重度OSA患者的死亡率降低42%。

声明指出，鉴于OSA与多种心血管疾病强相关且增加心血管疾病患者的全因死亡率和心血管死亡率，应当在难治性高血压、肺动脉高压、复发性心房颤动、纽约心功能分级Ⅱ～Ⅳ级的心力衰竭、室性心动过速、卒中、冠心病等患者中进行OSA筛查。所有OSA患者都应考虑接受治疗，包括行为改变、减轻体重。对于重度OSA患者，应采用CPAP；对于轻度至中度OSA患者，或对CPAP不耐受的患者，可考虑使用口腔矫治器。