脂肪肝影像学诊断研究进展

卢 竞

（柳州市工人医院医学影像科 广西 柳州 545005）

脂肪肝是指甘油三酯在肝细胞内的过度沉积，是世界范围内最常见的一种慢性肝病，中东地区和南美洲患病率最高，我国上海、北京等地区的流行病学调查结果显示成人脂肪肝的患病率高达31%[1]。该病可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种类型。单纯的脂肪肝不会损伤肝脏，早期干预可逆转。但有20%～30%的非酒精性脂肪肝会发展成脂肪性肝炎，其中50%演变成肝纤维化，10%～20%进展成肝硬化，5.4%发生肝功能衰竭，甚至发生肝癌[2]。早期诊断脂肪肝并准确量化肝脂肪含量，对指导临床治疗和评价疗效、判断预后有重要意义。

肝穿刺活检是诊断脂肪肝的“金标准”，但作为有创检查，存在出血、穿孔和感染的风险，患者不易接受，短期内不能重复，对不均匀性脂肪肝还存在取样误差等局限性。血脂检查可体现血液内甘油三酯、胆固醇等的浓度，但其受饮食和药物的影响大，与脂肪肝程度相关性差。超声、CT、磁共振成像等影像学检查是诊断脂肪肝的常用方法，近年来随着影像学技术的进步，对脂肪肝的诊断逐渐由定性向定量发展。

1 超声对脂肪肝的检查

B超检查经济、方便、无辐射，是脂肪肝定性检查的首选。超声根据肝脏实质回声的增强及肝内血管走行等情况可将脂肪肝分为轻、中、重度三级。有学者在此基础上，或通过研究肝肾回声强度差，或依靠超声定量分析仪测定近远场的肝实质回声强度比值，又或通过彩色多普勒技术研究肝脏血流动力学，以确定脂肪肝的定级程度[3-5]。但总体来说，超声检查存在操作依赖性强、客观性差等不足。超声诊断脂肪肝的阳性预测值仅为34.5%，而且超声检查脂肪肝缺乏量化标准[6]，对定量测定脂肪肝有很大局限性。

2 CT对脂肪肝测定的研究进展

正常人肝脏的CT值高于脾脏，脂肪肝患者肝脏的CT值减低，脂肪含量越高CT值越低。故常用对比肝、脾CT值的方法来诊断脂肪肝，并对脂肪肝进行半定量测定。实际工作中通常以肝脾CT值比值≤1为诊断脂肪肝的标准，将脂肪肝分为轻、中、重度三级，肝脾CT值比值0.7～1为轻度，0.5～0.7为中度，≤0.5为重度。Pamilo等[7]报道轻、中、重度脂肪肝的平均CT值分别为52 HU（39～60 HU）、27 HU（4～46 HU）、10 HU（-6～19 HU）。说明在脂肪肝的定量测定上，CT比超声更具优势，但CT值易受管电压、管电流等技术参数的影响而导致测量数值不准；此外近年新出现的双源CT虽因具有双能量扫描模式而使得脂肪变性的肝组织更容易检出[8]，但目前没有研究能支持双源CT可以对肝实质脂肪浸润程度进行准确分级，而肝内存在铁沉积时也会对双能CT的脂肪探测产生不利影响。综上所述，CT对脂肪肝的定性和半定量检测已经得到广泛接受，但对脂肪肝的定量检测仍缺乏敏感性和特异性，需进一步研究；且CT检查存在放射性，使其不适宜作为脂肪肝筛查及重复多次检查的方法。

3 磁共振对脂肪肝定量测定的研究进展

目前，磁共振对脂肪肝的定量检测多采用磁共振波谱成像。氢质子磁共振波谱（1H-MRS）可以直接检测脂肪和水的质子信号，是一种准确的无创性肝脂肪定量技术[9-10]。但由于MRS对设备和软件要求高，技术复杂，耗时长，且测量评价区域通常仅是肝脏的一小部分，限制了其在临床的应用。

应用Dixon水脂分离技术等更简单的MR成像技术快速定量肝脏脂肪含量是目前研究的热点。1984年Dixon[11]首次提出了基于化学位移成像的自旋回波双回波成像技术。其原理是根据在磁场中水与脂肪内质子进动频率的不同，施加梯度场后，水和脂肪的质子横向磁矢量的相位在不断的变化中会周期性地出现正相位（in phase, IP）和反相位（out phase, OP）的情况。水脂相位一致时得到正相位（in phase, IP）图像，正相位的信号值（SIIp）等于水的信号值（SIw）和脂肪的信号值（SIf）相加，公式为SIIp=SIw+SIf。当水脂相位差为180°时，获得反相位（out phase, OP）图像，反相位的信号值（SIop）等于水的信号值（SIw）和脂肪的信号值（SIf）相减，公式为SIop=SIw-SIf。脂肪分数（fat fraction, FF）可以通过公式FF=（SIIp-SIop）/2SIIP计算。随着MRI技术的发展，梯度回波逐渐代替自旋回波，成为双回波技术的载体。研究表明Dixon技术在定量肝脂肪含量切实有效[9-10，12]。虽然梯度回波技术极大缩短了扫描时间，通过一次屏气扫描可以得到4幅T1WI：正相位像、反相位像、纯水像、纯脂肪像。但由于双回波Dixon产生的正反相位图像不能去除T1、T2*的弛豫效应，且不同个体间的T2*差异较大，导致传统双回波Dixon测得的FF与真实的FF有一定的偏差[13]。阳宁静等[10]的大鼠动物模型研究发现通过双回波的正反相位图像信号强度计算得到的脂肪分数与病理具有相关性（r=0.54～0.85），可以区分中度和重度脂肪肝，不能区分正常与轻度、轻度与中度脂肪肝。赵黎明等[14]的研究证明双回波的脂肪分数与病理的相关性（r=0.47）较MRS（r=0.77）低。双回波Dixon测量FF的准确性有待提高。

正相位、反向位图像采集不可在同一回波时间内采集，因为T2*效应，后采集的图像比早采集的图像信号强度弱，如果存在铁等顺磁性物质时，后采集的图像信号衰减将更加明显。而3.0T MR多回波的Dixon图像为了校正T2*效应产生的误差，在两个回波的基础上增加一次采集同相位图像，采集回波的图像顺序为：IP1-OP-OP2，通过IP1-OP2来校正T2*的衰减，校正后的脂肪分数计算公式为：FF多回波=（SIIp校正-SIop）/2SIIP校正，其中SIIp校正=SIIP×e（-ΔTE/T2*），ΔTE=TEIP1-TEIP2，T2*=-2ΔTE/In（SIIP2/SIIP1）。理论上，相对于常规的双回波技术，校正T2*效应后的多回波水脂分离技术能减少一部分偏移，甚至能排除部分铁等顺磁性物质的干扰，可以更加准确地检测肝脏的脂肪含量。通过西门子的后处理工作站可以合成脂肪分数图，通过灰阶直观显示脂肪含量，并且可在任意兴趣区获得相应的脂肪分数值，更有利于对局灶性或分布不均匀的脂肪肝进行测量和分析。

综上所述，在脂肪肝的多种无创性影像学检查中，B超操作简单、方便，是筛查脂肪肝及初步半定量的首选检查；C T在定量检测脂肪肝方面优于超声，但缺乏敏感度和特异性，且不适用于筛查及重复检查；磁共振的量化诊断较CT更为可靠，是比其他影像学检查更稳定、准确、可重复性好的脂肪肝定量检测方法。近年来随着MRI技术的不断进步，使其在筛查脂肪肝、诊断合并肿瘤和炎症的肝脏脂肪变性疾病等方面具有更大的发展前景。