妊娠期糖尿病妇女产后血糖管理的研究新进展

文/胡坤，叶茂

妊娠期糖尿病以及糖尿病合并妊娠都属于妊娠合并糖尿病范围，两者的唯一区别，就是糖尿病合并妊娠，是以糖尿病为基础而合并妊娠，但妊娠期糖尿病顾名思义，是在妊娠后才逐渐发展为糖尿病。研究发现，糖耐量受损在妊娠期糖尿病的发生和发展中占有重要地位，胰岛素分泌缺陷是最主要的发病因素[1]。现阶段我国妊娠期糖尿病发病率高达1.31%～3.75%，且在多因素的联合推动下，临床发病率呈逐渐攀升趋势[2]。糖尿病患者在分娩期和产后，会因为糖原大量消耗而出现低血糖、酮症酸中毒等并发症，因此对妊娠期糖尿病妇女产后血糖管理至关重要。

1 妊娠期糖尿病发展成2 型糖尿病的危险因素

现阶段临床并没有完全阐明妊娠期糖尿病演变为2 型糖尿病的机制，但诸多研究表示，2 型糖尿病的发生、发展与诸多内外源因素有关[3]。而产后早期开展75mg 葡萄糖耐量试验是目前临床预测产后2 型糖尿病发生风险的最有利指标，该方式在产后糖耐量异常危险因素的研究中具有同样重要的意义[4]。而尽早确定妊娠糖尿病发展为2 型糖尿病的危险因素，是开展个体化干预措施的根本和保证。

1.1 肥胖因素

临床诸多研究证实，妊娠糖尿病发展为2 型糖尿病的独立且危险因素即为“肥胖因素”，只因肥胖会降低胰岛素抵抗、减退胰岛分泌功能，而以上二者是妊娠糖尿病向2 型糖尿病发展的病理基础[5]。现阶段临床主要借助体重指数衡量肥胖，我国成人体重指数参考标准：体重指数超过28 就被视为是肥胖，体重指数超过24 则是超重。对初产妇随访后发现，孕前体重指数超标是诱发妊娠糖尿病、2 型糖尿病发生的危险因素，且肥胖者产后糖尿病发病率明显比超重、体质量正常者高，也证实了体重指数和产后2 型糖尿病发病率之间呈现正比关系。

1.2 孕期糖代谢紊乱程度

妊娠糖尿病妇女产后2 型糖尿病的发生和孕期糖代谢紊乱程度之间呈现正相关关系，而借助孕期空腹血糖等指标则能预测产后2 型糖尿病的发生。孕期空腹血糖升高1mmol/L，产后2 型糖尿病发生率会随之升高50%左右，而孕期2h 葡萄糖耐量试验结果中，血糖每升高1mmol/L，产后2 型糖尿病发生率会随之升高30%左右[6-7]。

1.3 糖尿病家族史

临床研究指出，直系亲属患有糖尿病，则产后2 型糖尿病患病风险明显增加。临床对妊娠糖尿病妇女开展了产后血糖随访工作，结果发现糖耐量异常妇女发生率高达47%，其中2 型糖尿病家族史女性高达62%[8]。因此孕妇如果有糖尿病家族史，须尽早去医院接受血糖筛查，进而预防疾病发生。

1.4 再次妊娠

近年来临床对存在妊娠糖尿病史以及再次妊娠的女性随访发现以上两类人群，产后不同时段2 型糖尿病患病风险明显较高，而存在妊娠糖尿病史的女性再次妊娠时，糖尿病发病率比不再妊娠的妇女高出3 倍。有妊娠糖尿病史的孕妇，胰岛β 细胞基本无法承受再次或多次妊娠需要的胰岛素合成量，所以会加速产后2 型糖尿病的发生风险。

2 对妊娠期糖尿病妇女产后开展血糖管理的具体措施

美国糖尿病协会明确要求，要严格根据产后血糖筛查结果确定糖尿病前期的妊娠糖尿病女性，从而对其开展生活方式干预和（或）药物治疗，其中药物以二甲双胍最为典型[9]。而产后早期开展科学且有效的干预措施，可将妊娠糖尿病女性体质量合理控制，进而有效降低胰岛素抵抗并减缓或降低产后2 型糖尿病发生概率。

2.1 生活方式干预

生活方式干预内含运动、饮食等干预措施。研究发现，合理饮食结合规律运动的干预方式，可促使糖耐量异常的患者增加每周运动总量，并且能有效减轻7%的体质量，进而促使糖尿病患病风险整体降低58%左右。饮食疗法属于临床优质模式，干预措施具备规范、高效性，在措施实施过程中强调以患者临床实际为出发点，结合护理人员实际经验，充分考虑患者实际需求后开展针对性的护理措施，确保营养和饮食指导措施规范性和实用性，有效控制血糖水平的同时提升护理效果。（1）饮食干预：注意营养素和热量的进食量，严格遵循分配比例控制好进食次数，适量增加膳食纤维进食量。以患者实际状态为依据调整饮食结构，热量每日控制在1000 ～1200kJ，其中脂肪、糖类以及蛋白质占比分别为25%、40%、35%。食物遵循“多样化”，但需控制好零食、荤食进食量，少盐多醋，以清淡为主要口味，适量延长进餐时间。每日定时监测患者血糖及体质量，若血糖控制效果不佳，则需对饮食方案适当调整，若多次调整后血糖控制效果仍欠佳，则可依据患者实际情况和医嘱开展胰岛素治疗[10]。（2）运动干预：规律运动可减轻患者体质量，控制血糖在合理范围。就运动时间而言，每周运动时间必须超过150min，如果是中等或高强度的运动，每周运动时间也必须控制在75min 左右。

2.2 母乳喂养

母乳喂养可有效改善妊娠糖尿病妇女的早期糖耐量，在减缓2 型糖尿病发生方面具有显著价值。临床研究证实：母乳喂养每增加1 个月便可有效降低4%左右的肥胖风险。但受诸多内外源因素的影响，妊娠糖尿病妇女母乳喂养率明显比健康女性低，甚至约有33.3%的妊娠糖尿病妇女产后会出现泌乳启动延迟情况而导致母乳喂养失败。可以从以下方面入手促进泌乳并增加母乳喂养率：（1）提前将“母乳喂养专业知识”作为重点内容对护士培训，护理人员遵医嘱行射频电疗按摩乳房，预防乳汁淤积。陪护人员指导母乳喂养。（2）按摩子宫，旨在加速恶露排出并复原子宫，最终减少产后出血。哺乳期女性每日膳食需合理控制，牛奶最高，需要500mL；其次是蔬菜，需要450g；然后是肉类，需要400g，蛋类、豆制品以及水果，需要100 ～150g；使用植物油烹调，多进食牛奶、肉汤面，只因此类食物易消化，第2d 起食用蛋白质食物，产后3d 进食黄豆猪脚汤。

2.3 药物干预

2 型糖尿病患者的常用药物也是预防妊娠糖尿病发展的有效药物。二甲双胍餐后服用，单次剂量控制在500mg，每日1 次。二甲双胍是目前临床常用的胰岛素增敏剂，降糖作用显著，可激活单磷酸腺苷、活化蛋白激酶，并促进多种分子磷酸化，调节能量代谢的同时降糖。二甲双胍治疗糖尿病的价值，已得到临床普遍认可[11]。曲格列酮口服，单次剂量控制在15mg，每日1 次即可。吡格列酮用药后可对基因转录（与胰岛素效应相关）有效调节，从而直接作用于葡萄糖的生存、转运、使用过程，改善糖尿病患者体质的同时有效增加胰岛素敏感性。

综上所述，产后2 型糖尿病发生的风险，对于妊娠糖尿病妇女来说，明显比正常产妇高，而在肥胖、糖尿病家族史等诸多内外源因素的联合推动下，2 型糖尿病患病风险会大幅增加。而减缓并降低妊娠糖尿病的关键因素在于有效预防，所以对高危因素的妇女开展早期干预至关重要，医护人员应进一步强化对妊娠糖尿病妇女的产后随访工作，提高产后血糖筛查力度，提高患者服药和治疗依从性，并鼓励其坚持母乳喂养，整体且有效地预防2型糖尿病的发生。