预见性护理模式对31例急性脑梗死溶栓患者疗效及并发症的临床影响分析

杨秋菊

江苏省东台市人民医院急诊科，江苏东台224200

急性脑梗死是常见的心脑血管疾病，约占脑卒中的80%，脑组织因缺血、缺氧而出现坏死，致残、致死率及复发率高[1]。静脉溶栓是治疗该病的有效手段，均经临床认可[2-3]。但静脉溶栓时间窗限制严格，在发病4.5 h内给予溶栓治疗，方能恢复血管正常血流，修复受损的神经功能[4]。但患者受诊时间长、治疗期间出血、药物不良反应等情况均会影响溶栓效果，增加医患矛盾。同时患者溶栓后恢复效果及预后与临床护理的合理性、科学性呈正向关系[5]。因此强化溶栓患者临床护理，提高医护之间的合作能力，给予其高效、便捷护理，能改善患者预后。预见性护理是整体护理主要内容，预测患者治疗期间可能发生的问题，确定护理重点，以预见性、前瞻性思维实施相应的护理干预，以此提高护理有效性[6]。但关于预见性护理是否能减少溶栓后患者并发症的发生，提高康复效果，鲜有报道，且具有研究意义。因此，该次研究分析预见性护理对2019年1月—2020年10月到院溶栓的31例患者的影响，以期为疾病恢复提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的62例急性脑梗死患者为研究对象。按摸球法分为两组。对照组31例，男17例，女14例；年龄60~80岁，平均（68.51±3.20）岁；梗死部位：前动脉、中动脉及椎基底动脉各有16、12、3例；发病至溶栓时间30 min~4.5 h，平均（1.98±0.47）h；基础病症：高血压、糖尿病、高血脂各15、6、10例。观察组31例，男15例，女16例；年龄60~80岁，平均（69.10±3.18）岁；梗死部位：前动脉、中动脉及椎基底动脉各有15、14、2例；发病至溶栓时间30 min~4.5 h，平均（2.01±0.45）h；基础病症：高血压、糖尿病、高血脂各18、5、8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①入组患者经临床表现、头颅CT、MRI等综合检查，符合疾病判定标准[7]；②发病时间≤4.5 h；③无意识障碍、溶栓禁忌证；④未伴其他脏器疾病；⑤患者其家属对研究的目的、具体事宜知情，自愿签署同意书。

1.2.2 排除标准 ①错过溶栓时机或有溶栓禁忌证者；②伴局灶性癫痫、阿-斯综合征等病症者；③伴颅内出血、肿瘤及血管畸形等疾病者；④凝血障碍、血常规异常者；⑤曾有颅脑手术史者。

1.2.3 伦理要求 研究未有伦理纠纷，遵循临床研究的透明、公开、实事求是的原则，符合医学伦理委员会审批标准。

1.3 方法

两组患者由同一组医护人员实施静脉溶栓，rt-PA溶栓，0.9 mg/kg（最高不得超过90 mg），总剂量10%药物静脉推注，于1 min内完成，剩余90%药物，静脉泵入，60 min内完成。对照组：常规护理。溶栓前持续心电监护、低流量吸氧，清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅。溶栓后取仰卧位，清洁体表，观察是否存在出血倾向，指导其营养支持及康复护理。观察组：预见性护理。①成立预见性护理小组，获取循证支持。由1名主治医师、4名责任护士、2名康复医师组成，对小组成员进行溶栓培训，了解溶栓知识、发病机制、康复措施等。由小组成员运用循证知识，从维普、知网、万方、PCNI数据库等探寻溶栓后遇到的问题，制定针对性干预方法。②预见性基础护理。溶栓后密切监测意识、瞳孔、呼吸等体征变化，观察是否存在头痛、血压急性升高、焦虑等症状，若怀疑脑出血，停止抗凝、溶栓的治疗，行组织抢救。患者溶栓2 h需要绝对卧床休息，体位更换时，头颅保持平稳，调整血压使其维持在180/100 mmHg左右。观察是否存在黑便、呕血、血尿等情况，若有消化道出血，可偏向一侧，以免呕吐导致呼吸道窒息。少量出血用生理盐水冲洗，大量出血则注射奥美拉唑，并给予云南白药。待溶栓24 h无继续出血，给予流质饮食。同时治疗护理期间减少有创性操作，以免发生黏膜或皮肤出血。③预见性并发症护理。患者溶栓期间及溶栓后，每15~30分钟巡视1次，观察皮肤、鼻腔、黏膜等有无瘀斑或出血点，大便有无隐血，呼吸道、消化道是否有出血倾向。出血性转化是早期溶栓主要并发症，占比10%~30%，严密观察意识、体征、瞳孔等变化，溶栓24 h内出现呕吐、头痛、双侧瞳孔不等大等情况，提示脑出血或再灌注损伤，因此需要报告给医生，给予脱水、降颅内压等常规护理。④溶栓后预见性康复干预。患者溶栓后2 h内需要绝对卧床休息，1周内准确运动，不可大幅度运动，以免加重颅脑损伤。待意识恢复后，采用健康手册、视频、一对一沟通等方法，说明疾病病因、危害及并发症防治等知识。耐心倾听患者的疾病诉说，了解情绪变化原因，运用鼓励、转移、暗示宣泄等方法，介绍成功案例，减轻其心理负担。对意识障碍者，宜清理呼吸道内分泌物，短期不能清醒或通气障碍者，采用气管插管或气管切开术，痰多、痰液黏稠者，雾化吸入，并及时吸痰。对患者进行翻身叩背，每2小时翻身1次，合理使用抗生素防感染。⑤溶栓后预见性神经功能康复护理。溶栓结束、待其意识恢复后，要求患者自行读书、认字，或播放音乐，要求患者分辨清楚歌词；通过益智卡片、数字对对碰等方法，使其能准确分辨颜色，学会数据计算，恢复认知功能。采用电刺激治疗，于四肢放置电极阳极，阴极置于头皮，电极下方由蘸有盐水的棉垫固定，30 min/次，1次/d，每周连续5次，连续两周。

1.4 观察指标

1.4.1 溶栓效果 溶栓两周后评价，基本痊愈：无病残，神经缺损评分（NIHSS）减少≥90%；显效：功能恢复良好，NIHSS评分减少46%~89%；有效：病残1~3级，评分减少18%~45%；无效：NIHSS评分减少<18%[8]。

1.4.2 NIHSS评分 评估患者溶栓前、溶栓24 h、7 d后的NIHSS评分，评分计0~42分，分为4个缺损等级（0分：无；1~15分：轻微缺损；16~30分：中度；31~42分：重度），评分越高，缺损越明显[9]。

1.4.3 并发症 统计溶栓后发生的鼻出血、牙龈出血、消化道出血、肺部感染等发生病例数。

1.4.4 情绪变化 采用医院焦虑抑郁量表（HADS）[10]评估，各有7个条目反映焦虑、抑郁变化，条目0~3分，分值越高，负性情绪越明显。

1.4.5 日常生活能力及认知功能 于治疗前、护理两周评估，分别用Barthel（BI指数）[11]、简易精神状态表（MMSE）[12]分别评价，前种量表总计100分，后者计为30分，分值越高，日常生活能力、认知功能越好。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 两组患者溶栓效果比较

观察组溶栓效果高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者溶栓效果比较[n（%）]

2.2 两组患者NIHSS评分比较

治疗前两组NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗24 h、治疗7 d后，评分减少，且以观察组评分降低最为显著，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者NIHSS评分比较[(±s),分]

表2 两组患者NIHSS评分比较[(±s),分]

注：与治疗前比较，*P＜0.05

?

2.3 两组患者情绪评分比较

两组护理前情绪评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，护理2周情绪评分减少，且以观察组评分降低最为显著，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者护理情绪评分比较[(±s),分]

表3 两组患者护理情绪评分比较[(±s),分]

注：与护理前比较，*P＜0.05

?

2.4 两组患者并发症发生率比较

观察组有1例牙龈出血，1例肺部感染，占6.45%；对照组有3例牙龈出血，2例消化道出血，1例鼻腔出血，2例肺部感染，占25.81%；差异有统计学意义（χ2=4.292，P=0.038）。

2.5 两组患者日常生活能力及认知功能评分比较

两组护理前BI指数、MMSE评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，护理2周日常活动及认知能力均提高，且以观察组评分提高最为显著，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者BI指数、MMSE评分比较[(±s),分]

表4 两组患者BI指数、MMSE评分比较[(±s),分]

注：与护理前比较，*P＜0.05

?

3 讨论

急性脑梗死是高发性脑血管疾病，早期静脉溶栓是其首选手段，溶栓时间窗是降低疾病致死、致残率的关键，可迅速溶血栓，恢复组织血流循环，纠正神经障碍[13]。但溶栓时间窄，溶栓后并发症多等情况，均会影响其预后效果[14]。因此对溶栓患者，溶栓后合理、有效的护理干预，利于治疗进展，改善患者预后。既往常规护理是凭经验实施，护理干预缺乏计划性、科学性，只观察病情变化，可缺乏前瞻性、预见性护理特征，对患者心理、生理等功能重视不足，或针对已出现的问题进行干预，难以完成预期护理，且难以落实护理要求[15-16]。因此需要采用一种合理、有效的护理干预，提高护理效果，减少溶栓差错。预见性护理是一种前瞻性护理，要求医护人员以敏锐的观察力、高度的责任意识，提前、准确分析就诊期间可能遇到的问题，早期发现、早期诊治，并能积极配合医生救治，将被动护理转为主动护理，可提高护理效率[17]。对溶栓患者采用预见性护理，建立小组，获取循证支持，利用循证知识提供生理、心理、康复等功能干预，减少治疗风险，提高护理安全性；同时提前、主动评估患者溶栓后可能发现的问题及并发症，做好观察及护理防范，以此提高护理效果，降低护理差错[18]。

该组研究，观察组总有效率（96.77%）高于对照组（74.19%），治疗24 h、治疗7 dNIHSS评分低于对照组（P＜0.05）。结果论述预见性护理能提高临床效果，缓解神经缺损程度。推测是该护理方法能提前预测病症变化，观察是否有恶心呕吐、血压波动、头痛等不适表现，提前采用康复护理、病症观察干预，以此能使患者尽快进行脑细胞重建，减少脑细胞缺损程度，提高神经功能恢复效果[19]。溶栓后并发症多，加之脑梗死发病后更易发生躯体、心理等异常变化，影响疾病恢复。出血是溶栓后常见并发症，其发生率在8.5%~30.0%；同时患者卧床期间，气管插管、静脉输液等有创性操作等，均会增加感染发生率，使预后质量差[20]。该组研究，观察组护理2周后焦虑、抑郁评分低于对照组，并发症率（6.45%）低于对照组（25.81%）（P＜0.05）。郭艳侠等[21]报道，预见性护理后有效率（83.33%）高于对照组（69.05%），缺损评分低于对照组（P＜0.05）。贾爱红等[22]研究表明观察组并发症率（7.50%）低于对照组（27.50%）（P＜0.05）。多结果证实该护理方案的应用，可提高护理安全性，减轻其负性情绪。同时观察组护理2周日常活动及认知能力高于对照组（P＜0.05）。结果表明预见性护理能提高患者发病后日常生活能力，使认知功能恢复正常。可能是预见性护理可提前预测患者心理情绪变化，介绍疾病发生机制、治疗措施，说明溶栓方法及效果，解除其治疗期间的恐惧、焦虑等不良情绪。同时重视患者治疗期间可能发生的并发症，保持呼吸道通畅，控制血压在正常值。溶栓24 h内禁食，观察有无黑便、出血风险，质量、护理操作动物轻柔，减少有创操作，以此提高患者护理安全性，缓解负性情绪。此外注重患者精神状态，对其进行早期预见性肢体康复护理以及认知功能干预，通过益智游戏、听歌词等方法，有利于提高患者认知功能。

综上所述，预见性护理模式可改善急性脑梗死溶栓患者的预后质量，减少并发症的发生，减轻神经缺损程度，临床意义高，有推广应用价值。