神经源性下尿路功能障碍的评估与管理的研究进展

范春花，黄淑琴，周利华，任 海（通讯作者）

（深圳龙城医院神经康复科 广东 深圳 518000）

神经源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）或神经源性下尿路功能障碍（Neurogenic Lower urinary tract dysfunction, NLUTD）是由于中枢神经系统或周围神经疾病引起的膀胱和尿道功能障碍，神经系统异常都可能引起NB/NLUTD[1]，根据美国的一个数据库显示[2]，15%的中风患者，40 ～90%的多发性硬化症患者和37 ～72%的帕金森氏病患者受NLUTD 的困扰。NLUTD 是一个全球主要的医学和社会问题，NLUTD 对患者的生活质量具有严重的负面影响，并且在资源分配方面给国家卫生保健服务带来了沉重负担[3]。因此，对于医护人员来说，能否正确的评估、管理下尿路功能障碍至关重要。然而，目前下尿路功能障碍评估和管理的方法众多，但是方法尚不统一，且各有利弊。本文综述了NLUTD 的评估现状、方法以及管理策略，以期为医护人员科学评估、管理NLUTD，预防上尿路损害提供依据。

1.神经源性膀胱患者进行下尿路功能障碍评估的现状及工具

1.1 尿动力学检查

近年来，国内外越来越多的研究者关注NLUTD 问题。尿动力学检查是评估下尿路功能障碍的金标准[1]，也是唯一可以客观评估下尿路功能障碍的方法，对预防上尿路损害至关重要。但它的地位有一定的争议性。在英国，对于多发性硬化症患者下尿路功能障碍症状的一线管理方法遵循一种简单的算法，即使用试剂棒测试有无泌尿系尿路感染以及测量排尿后残余尿量，而无需进行侵入性尿动力学检查[4]。此外，Alex Kavanagh 等[5]研究者做了关于尿动力学评估NLUTD 的系统评价研究，纳入二十八篇文章（1368 例患者，9486 例患者随访），该研究指出缺乏支持尿动力学最佳间隔时间监测的证据。尿动力学检查是一种客观的评估方法，结果可靠性高，但是它是一项侵入性操作，价格昂贵且耗时，随访最佳间隔时间有争议。

1.2 超声检查

在临床实践中，对患者进行首次评估或患者首次随访时，膀胱超声检查是非常重要的，可以测量排尿后残余尿量、膀胱容量以及评估膀胱功能。排尿后残余尿量的增加表明有排尿障碍，但是膀胱超声检查不能用来辨别排尿障碍是由逼尿肌收缩力低引起还是膀胱出口梗阻引起的，为此需要进行尿动力学检查。膀胱超声检查可提供其他测量数据，一方面包括评估膀胱壁厚度以及是否存在膀胱壁小梁或憩室，这两者是慢性或长期下尿路功能障碍的标志[6]。有研究将膀胱/逼尿肌壁厚和膀胱容量作为评估NLUTD 的方法，但其有效性尚未得到证实。另一方面超声检查还提供了有关上尿路改变的信息，例如肾盂积水和肾瘢痕形成，最后在被认为有上尿路损伤高风险的患者中，超声检查使用率增加。超声检查是一项非侵入性的操作，可以帮助诊断和治疗NLUTD。

1.3 询问病史和体格检查

病史是评估NLUTD 的第一步，收集有关下尿路的症状，是否有中枢或外周神经系统损伤的疾病史、既往治疗史（手术治疗史、用药史）、排尿日记、社会及心理方面的信息[7]。评估时注意以下几点：患有神经系统疾病的患者由于神经功能的障碍会出现尿失禁的症状，没有养成及时上厕所的习惯会出现功能性尿失禁；研究表明，具有抗胆碱能特性的药物（例如抗精神病药，抗抑郁药和抗胆碱能呼吸药）和α-肾上腺素受体激动剂会导致排尿困难[8]；排尿日记一个星期至少应记录2 天，有效的排尿日记可以反映患者下尿路功能障碍的症状[7]；对吸烟，酗酒或上瘾的药物等生活方式影响因素以及生活质量的评估也很重要。

体格检查部位包括腹部、腰部、骨盆和生殖器官。评估患者的精神状态、四肢感觉运动功能，躯体感觉运动平面、脊髓损伤患者损伤平面，日常活动能力、会阴部的感觉及运动功能，肛门括约肌以及盆底肌自主收缩功能等。

2.神经源性膀胱患者进行下尿路功能障碍的管理方法

神经源性膀胱患者进行下尿路功能障碍的管理的目标是：能自主控制排尿，提高生活质量，预防尿路感染和保护肾功能的作用[7]。

2.1 间歇导尿

间歇导尿是管理NLUTD 的金标准，清洁间歇导尿在临床上的到了广泛的应用。然而，对于导管的材料、导尿管的使用次数以及导尿频率的依据在临床实践中没有统一标准。

目前常用的导尿管有无涂层导尿管、涂层导尿管和密闭导管系统。涂层导管是单次使用，旨在改善导管润滑和易于插入。最常见的涂层是亲水聚合物，在间歇导尿中使用亲水涂层导尿管能有效降低泌尿系感染率和其他尿路并发症的发生[9]，但是坚持使用亲水性涂层导管的人数有所减少。这可能与亲水性涂层导管的成本较高有关。有研究显示亲水性涂层导管成本价格是1.7 欧元，而未涂层导管仅仅只要0.25 欧元[10]；目前，关于导尿管可重复使用的次数或如何去清洗还未达到共识。一项系统评价结果指出，就尿路感染的频率而言，多次使用导尿管与一次性使用导尿管没有统计学差异，但缺乏高质量的RCT 研究支持结论[11]，反复使用导尿管和一次性使用导尿管的安全性是否有差别需要进行临床研究去探讨；神经源性膀胱护理指南（2017 版）对间歇导尿频率做了推荐：每天导尿4 ～6次，但是并没有指出间歇导尿频率的依据[7]。Wyndaele J等[12]认为间歇导尿的次数主要取决于饮水量以及尿动力参数（膀胱顺应性和逼尿肌的活动），但是Prieto J[13]提出可以参考膀胱安全容量和残余尿量。实际上，饮水量、膀胱安全容量、尿动力学参数、残余尿量可以为间歇导尿导尿频率提供临床决策，但考虑到尿动力学是侵入性操作以及价格昂贵，临床上的使用率不高。

2.2 留置导尿

留置导尿分为耻骨上膀胱造瘘和留置尿道导尿两种。耻骨上膀胱造瘘常见的适应症包括不能或不愿意间歇导尿，尿道损伤或狭窄，下肢痉挛等。其优点包括：患者自主性强，降低了尿道损伤发生率，改善自身形象和提高了性生活质量。但高达23%患者术后会发生并发症，如导管堵塞或尿路感染[14]。有大量研究报告了膀胱耻骨造瘘的长期并发症，例如泌尿道感染，下尿道结石，尿失禁，导管阻塞，严重的血尿和膀胱癌等。基于循证的证据，留置尿道导尿的并发症低于耻骨上膀胱造瘘，间歇导尿的并发症低于留置尿道导尿。但在有些情况下不适合间歇导尿，如尿道解剖异常，膀胱容量少于200 mL，手活动受限等，因此可以考虑留置尿道导尿，加强对患者和护理人员进行有关导管和相关引流袋的健康教育就尤其重要。留置尿道导管是指在无菌条件下插入，导尿管大约每1 ～2 周更换一次，有研究表明医院泌尿系感染与尿管保留时间有直接关系,且尿管留置时间越长,感染率越高[15]。建议导尿管的型号为14–16Fr，较大口径的导管会增加尿道糜烂或不适的风险，并且不能有效地降低导尿管周围尿液外渗的发生率。

2.3 膀胱功能训练

膀胱功能训练主要包括Crede 手法排尿和Valsalva屏气法和盆底肌功能训练，因为是一项无创的操作也比较简单，所以在临床上应用十分广泛，有研究证实该方法在改善膀胱功能方面取得了不错的效果。但有的研究者认为Crede 手法和Valsalva 屏气法不宜长期使用，会对上尿路造成损害[16]。Chang SM 等[17]对74 名脊髓损伤的患者进行了调查，他们都采用了Crede 手法促进排尿超过20 年，结果发现三分之二的患者出现一定程度的上尿路损害。一项前瞻回顾性研究随访5 ～7 年54 名脊柱伤患者，其中28 名患者长期做Valsalva 动作排尿，发现它会增加直肠脱垂/肠套叠和尿失禁的风险[18]。此外，Crede 手法和Valsalva 屏气法并不是适用于所有NLUTD 的患者，这一点在临床实践中往往被忽视，对于存在下尿路梗阻的神经源性膀胱患者来说，Valsalva 动作和Crede 手法在增加腹压的同时，因下尿路梗阻会使尿液不能经尿道排出，反而会导致尿液返流至输尿管，造成上尿路损害。中国康复医学会康复护理专业委员会的专家也指出Valsalva 动作和Crede 手法要谨慎选择，实施前需要运用尿动力学来确定膀胱功能状况，并在尿动力学的指导下长期随访，以确保上尿路安全[7]。

2.4 物理治疗

胫神经电刺激是一种微创神经调节技术，已被证明是神经源下尿路功能障碍的有效治疗方法，20 世纪90 年代开始应用于非NLUTD，近年来逐渐被应用于神经源性膀胱的治疗过程中。方政[19]纳入8 项随机对照试验发现胫神经电刺激能使患者下尿路功能障碍得到改善。一项经皮胫神经电刺激治疗神经源性膀胱功能障碍的系统评价研究Mata 分析结果显示：最大膀胱容量显著增加，最大尿流率显著增加,膀胱逼尿肌压力显著下降，最大尿流率时膀胱逼尿肌压力显著下降。与传统电刺激（如骶神经根电刺激技术）相比，经皮胫神经电刺激具有治疗效果佳、创伤性小、价格低廉及操作简单等优势，具有较高的应用前景和应用价值[20]。目前国内采用经皮胫神经电刺激治疗神经源性膀胱的临床研究较少。此外，盆底肌生物反馈疗法也是一种新引进的技术，它将电刺激与生物反馈结合，利用特定频率的电刺激配合盆底肌功能训练来改善患者的膀胱功能[21]，它不仅在帮助患者住院期间改善其膀胱功能，而且有助于患者找到正确的训练方法，使患者出院后仍能自主进行训练，逐渐转变为日常行为治疗[22]。从而提高了患者进行盆底肌功能训练的积极性和依从性，有利于膀胱功能的改善。

3.小结

NLUTD 的发生率较高，常见于脊髓损伤，多发性硬化症，帕金森病，脑血管意外，马尾神经综合征等，严重影响患者的生活质量，并发症甚至危及患者生命、如反复泌尿系感染、膀胱输尿管返流、肾衰竭。因此引起了国外研究者的关注，做了较多的研究。但是，对于NLUTD 的评估工具与管理方法还没有达成共识。我国对NLUTD 的研究起步较晚，而且我国的神经性疾病、脑血管疾病、糖尿病等逐渐年轻化以及高空坠落、车祸的意外也在逐年增加，导致NLUTD 的群体逐渐增多，其疾病的评估以及管理成为了治疗和护理中的关注点。未来，我国的研究者可借鉴国外的评估的工具及管理的内容，基于我国的独特的文化背景，寻找或研发适合我国NLUTD 患者的评估工具，制定出规范，详细，可操作性，实用性强的管理方案，从而提高患者的生活质量，降低上尿路损害的发生机率。