保留左结肠动脉对低位直肠癌全直肠系膜切除术患者近期及远期疗效的影响

周春生

（沈阳七三九医院普外科，辽宁 沈阳 110034）

低位直肠癌是直肠癌的一种，属于常见恶性肿瘤之一，近年来直肠癌发生率不断升高，且呈年轻化趋势，而术后淋巴结的复发及转移是直肠癌患者病死关键因素[1]。目前，全直肠系膜切除术（TME）已广泛运用于临床治疗低位直肠癌中，且相关研究表明，TME 术有利于提升患者生存率，但对于术中肠系膜下动脉（IMA）如何处理，临床仍持有不同观点[2-3]。基于此，本研究回顾性分析2015年5月至2016年2月于本院接受TME治疗的60例低位直肠癌患者的临床资料，旨在探讨TME 术中保留LCA 对患者近、远期疗效影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年5月至2016年2月于本院接受TME治疗的60例低位直肠癌患者的临床资料，按照是否保留LCA 患者分为观察组和对照组。对照组中男17例，女13 例；年龄33～52 岁，平均年龄（41.39±7.42）岁；肿瘤分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期11例，Ⅲ期13例。观察组中男19例，女11 例；年龄34～53 岁，平均年龄（42.03±7.50）岁；肿瘤分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期10例，Ⅲ期13例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合相关疾病诊断标准[4]，并经病理确诊；②临床资料与影像学资料均完整者；③术前均未行化疗放疗。排除标准：①伴随其他恶性肿瘤者；②凝血功能障碍者；③手术禁忌证者；④严重肝、肾等脏器功能不全者。

1.3 方法 术前3 d嘱患者以流质食物为主，术前12 h禁饮禁食。取患者截石位，于脐上0.5 cm处做约10 mm观察孔，建立CO2气腹，保持12～15 mmHg；于脐中线外1/3与左右髂前上棘处做10 mm 与5 mm Trocar（管道状工作通道）；利用腹腔镜观察肠管、腹腔积液、系膜及是否转移等；随后利用超声刀将后腹膜打开，并进入融合筋膜间隙，游离至IMA 根部，并充分暴露根部血管。

1.3.1 观察组 行保留LCA：对IMA根部、左右缘及LCA间结肠系膜组织进行淋巴结清扫，完成后，并于LCA 下断开IMA，结扎并切除于左结肠血管发出的乙状结肠血管；锐性游离直肠系膜，然后冲洗肠腔；随后取肿瘤下缘约4 cm处进行切除癌变肠段，肿瘤上缘约9 cm处切断乙状结肠，最后吻合乙状结肠、直肠断端。留置引流管，撤除设备。

1.3.2 对照组 不保留LCA：于脾静脉与主动脉1 cm 处对静脉及肠系膜下动脉结扎，同时对第三站中央淋巴结进行清扫；后续操作同观察组。

1.4 观察指标 比较两组手术指标、并发症发生率及预后。①手术指标：比较两组术中出血量、手术时间、吻合口距肛缘距离、淋巴结清扫数目、边缘动脉弓压力及肛门首次排气时间；②并发症：比较两组术后吻合口瘘、切口感染、尿潴留及吻合口狭窄等并发症发生情况；③预后：术后每6个月随访1次，随访患者2～4年，截至2020年2月，记录其转移、复发及4年存活率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 两组术中出血量、手术时间、吻合口距肛缘距离、淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义；观察组边缘动脉弓压力高于对照组，肛门首次排气时间短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值首次排气时间（h）46.13±7.96 39.37±6.34 3.639 0.001术中出血量（mL）84.38±24.28 77.65±22.43 1.115 0.269手术时间（min）170.62±37.39 169.23±34.51 0.150 0.882吻合口距肛缘距离（cm）4.97±0.89 4.80±0.81 0.774 0.442淋巴结清扫数目（枚）7.59±0.70 7.47±0.63 0.698 0.488边缘动脉弓压力（mmHg）29.43±3.97 41.22±3.21 12.649 0.000

2.2 两组并发症发生率比较 两组切口感染发生率比较差异无统计学意义；观察组吻合口瘘、尿潴留及吻合口狭窄等并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组预后情况比较 两组患者均随访4年，两组转移、复发及存活率比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组预后情况比较[n（%）]

3 讨论

TME作为临床低位直肠癌切除术常见手段，已得到国内外学者广泛认可，能最大限度降低对系膜血管及盆腔神经造成的损伤[5]。在腹腔镜的辅助下，手术视野更为清晰，能有效避免触碰及挤压肿瘤。另外，对肠系膜血管进行优先处理，可以有效阻断肿瘤细胞随血液的转移，而冲洗肠腔在离断肿瘤远端肠段前，有助于癌细胞转移及脱落风险降低[6]。然而，对于TME 术中对IMA 如何处理仍存在较大的争议。

研究指出，不保留LCA能够松解结肠，更易彻底清除根部淋巴结，对改善直肠癌预后有重要价值[7]。但另有研究认为，不保留LCA会导致结肠残端缺血性改变高于保留组，提示保留LCA对吻合口血供提供保障[8]。另外，边缘动脉分别由肠系膜上（下）动脉分支形成，是吻合口及远端结肠维持供血的重要血管，且吻合口灌注具体状态能够通过对边缘动脉弓压力的测量准确反映出来。此外，有研究提示，年龄和远端结肠长度与缘动脉弓压力之间呈负相关，外周血压与缘动脉弓压力之间呈正相关，而IMA 结扎后，使结肠供血受到限制[9]。本研究结果显示，观察组边缘动脉弓压力高于对照组，肛门首次排气时间短于对照组，吻合口瘘、尿潴留及吻合口狭窄并发症低于对照组，两组术中出血量、手术时间、吻合口距肛缘距离、淋巴结清扫数目、切口感染、转移、复发及存活率比较差异均无统计学意义。提示保留LCA，边缘动脉弓压力高对横结肠氧合作用及吻合口无张力状态有积极作用，能够降低吻合口狭窄的发生，进一步保障术后结肠血供，维持边缘动脉血流灌注，有利于恢复胃肠功能，缩短排气时间，且出血量不会增加，亦不会延长手术时间，近期疗效高于不保留LCA。有研究表明，是否对LCA 进行保留，是术后转移及复发的独立因素[10]。而本研究中，对患者术后随访4 年，两组转移、复发及存活率差异虽无统计学意义，但观察组存活率高于对照组，可能与研究样本较少有关。

综上所述，低位直肠癌TME 术中保留LCA，有利于保障吻合口血供，促进胃肠功能恢复，有利于减少术后并发症的发生，近期疗效较高，其远期疗效需进一步加大样本量研究。