电视辅助胸腔镜与开放式纤维板剥脱术治疗慢结核性脓胸的临床效果观察

赵丹

（沈阳市第十人民医院胸外科，辽宁 沈阳 110044）

外科手术是临床治疗慢性结核性脓胸的重要手段，通过手术控制感染，清除脓液，消灭脓腔，达到肺复张及改善肺功能的效果。陈海等[1]研究指出，治疗慢性结核性脓胸在手术治疗前先给予系统性抗结核治疗，能进一步保障疗效，已得到了临床的验证[2-3]。治疗慢性结核性脓胸有开放式、闭合式两种，基于此，本研究选取2018年1月至2020年2月本院收治的慢性结核性患者80例，旨在探讨电视辅助胸腔镜与开放式纤维板剥脱术治疗慢结核性脓胸的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2020年2月本院收治慢性结核性患者80 例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组40 例。观察组男27 例，女13 例；年龄21～58 岁，平均（45.13±5.89）岁；病程8个月～6年，平均（2.54±0.97）年；病灶位于左侧17例，右侧19例，两侧4例。对照组男26例，女14 例；年龄20～59 岁，平均（44.89±5.91）岁；病程7 个月～6年，平均（2.59±0.98）年；病灶位于左侧19例，右侧18例，两侧3例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。患者对本研究知情并签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准[4]经医院检查确诊为结核性脓胸；符合手术治疗相关适应证（①处于结核性胸膜炎纤维素形成阶段，检查胸腔积液提示呈现分隔或者胸壁胸膜显著增厚；②处于结核性慢性脓胸阶段，接受系统性结合药物方案治疗时间＞6 个月，包裹性脓胸和肺脏形成清晰的界限，确认肺部内无活动性结合病灶）；已经形成体表胸壁包块且包块出现液化/破溃，需要积极接受手术治疗。

1.2.2 排除标准 需接受肺叶切除术后者胸廓成形术治疗方案；合并严重肝肾功能障碍；合并精神病、癫痫病史；处于哺乳期或妊娠期女性；发现活动性肺结核；确诊为广泛肺外结合；拒绝参与本研究。

1.3 方法 对照组采用开放式纤维板剥脱术治疗，观察组采用电视胸腔镜胸膜纤维板剥脱术治疗。

1.3.1 术前处理 术前均给予患者四联抗结核药物治疗，治疗疗程≥3 个月，抗结核方案为异烟肼联合利福平联合乙胺丁醇联合吡嗪酰胺。对并发有胸壁结核的则给予清除胸壁结核病灶处理。

1.3.2 手术操作 ①开放式纤维板剥脱术。麻醉方式为静脉复合麻醉，双腔气管插管，选后外侧做一切口，切口长度20 cm，在第6 肋间骨床位置进胸，经脓腔内剥除纤维板，完成“开放式剥脱”操作。手术方式为以脓腔正中切口壁层纤维板为渠道进入脓腔内部，将脓液清除，选脏层胸膜位置做一“井”字型切口，尽量与肺组织接近。取出部分脓液以作为培养标本，将脓液完全清理干净，将残留于胸腔内的干酪样物、肉芽组织清理干净，剥脱对肺膨胀造成限制的部分脏层纤维板。使用碘伏水反复冲洗胸腔，放置单根胸腔闭式引流管。②电视胸腔镜胸膜纤维板剥脱术。采用气管内静脉复合麻醉方式，双腔气管插管。患者术中去健侧卧体位，对手术区域消毒并单肺通气，在患侧腋中线的第7～9 肋间做一长度2 cm切口，作为置镜口，将套管置入后放进胸腔镜对体内情况探查，在胸腔镜辅助下确认操作口，一般是腋前线第4～6肋间，切口长度10 cm，用吸引器将脓液吸出，部分脓液送检验科进行细菌培养、药敏，用卵圆钳、电凝钩以钝性配合锐性方式分离胸腔粘连，用卵圆钳、见到剥离壁层胸膜纤维板、胸内筋膜，在脏层胸膜上将脏层胸膜纤维板剥离，反复用温水冲洗胸腔，封闭漏气位置，在胸壁广泛渗血的位置用热盐水纱布止血，放置2根引流管引流，缝合伤口。

1.3.3 术后检查 两组患者术后均接受胸部CT、胸腔B 超扫描，检查肺功能。

1.4 观察指标

1.4.1 手术指标 记录并比较两组手术时间、术中出血量、术后24 h引流量、引流管留置时间。

1.4.2 肺功能指标 手术治疗前后，对两组患者肺功能指标进行检测，包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1/FVC，每次检测次数3次，每次检测间隔5 min，取3次最大值。

1.4.3 并发症 术后随访2 周，记录患者胸腔内出血、肺部感染、残腔积液、支气管胸膜瘘、轻度心血管病、轻微呼吸衰竭等并发症发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 两组手术时间比较差异无统计学意义；观察组术中出血量、术后24 h引流量均少于对照组，引流管留置时间短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 两组手术指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值手术时间（min）167.53±12.14 170.26±13.25 0.896 0.076术中出血量（mL）269.35±45.92 684.86±43.26 15.315 0.021术后24 h引流量（mL）437.78±42.88 678.27±40.05 13.369 0.023引流管留置时间（d）6.91±1.82 10.33±1.73 13.658 0.019

2.2 两组肺功能指标比较 治疗后，两组患者各项肺功能指标均有改善，观察组患者肺功能指标均优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组肺功能指标比较（±s）Table 2 Comparison of lung function indexes between the two groups(±s)

表2 两组肺功能指标比较（±s）Table 2 Comparison of lung function indexes between the two groups(±s)

注：FVC，用力肺活量；FEV1，第1秒用力呼气容积；FEV1/FVC，第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值。与本组治疗前比较，aP＜0.05

时间治疗前治疗后FEV1/FVC（%）58.16±8.57 58.22±8.45 0.032 0.975 68.87±11.06a 63.59±9.92a 2.248＜0.001组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值FVC（L）1.06±0.39 1.02±0.38 0.465 0.644 2.96±0.51a 2.58±0.45a 3.534 0.001 FEV1（L）1.29±0.35 1.26±0.36 0.378 0.707 2.25±0.42a 1.76±0.44a 5.095＜0.001

2.3 两组并发症发生率比较 术后，观察组患者并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症情况比较Table 3 Comparison of complications between the two groups

3 讨论

结核性胸膜炎患者出现胸膜增厚、纤维化、钙化、胸廓变形的风险较高，从而诱发限制性通气功能异常并逐渐形成慢性结核性脓胸。结核性脓胸病程较长，患者长期受感染，一旦出现相关症状可在4～6 周内压迫肺组织，降低肺功能。患者接受常规治疗依然难以控制病情的应该考虑进行手术治疗。

传统开放式纤维板剥脱术虽然对慢性结核性脓胸病情有一定控制效果，但操作范围偏大，存在较大手术创伤，术中出血量难以控制[5]。本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组（P＜0.05），两组手术时间比较差异无统计学意义，提示电视辅助胸腔镜式治疗操作并不会延长手术时间[6]。开放式纤维板剥脱术操作简单但术中出血难以有效控制，而术中出血量较大是患者术后胸腔内出血的高危独立因素，对患者肺复张产生消极影响且不利于肺功能恢复[7]。术后两组患者肺功能指标有改善，且观察组肺功能改善程度更为明显[8]，提示电视辅助胸腔镜式切除术能够完整的对受到侵袭的“包壳”完成剥离，更彻底的清除病灶，避免出现胸廓畸形，有利于肺功能恢复，与王庆等[9]研究结果一致。

电视辅助胸腔镜式操作期间不会污染术野，且整体属于二类切口即“清洁-污染手术”，因此，术后发生感染或复发的风险明显下降，更有利于患者康复。值得注意的是，笔者在应用电视辅助胸腔镜式纤维板剥脱术治疗时，发现其所能提供的术野操作空间相对狭窄，锐性分离难度偏高，因此，在操作时需要严格按照层次进行，国外学者[10]也认为该手术操作需要有丰富的手术经验及生理解剖知识支撑，否则可能造成严重后果。

综上所述，应用纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸，能改善患者肺功能指标，降低手术创伤程度，利于术后康复，且安全性较高，值得临床推广应用。