心脏瓣膜术前后患者NLR、PLR水平变化及其与术后心房颤动的关系*

马 青，刘建成，李春波

唐山市工人医院心外一科，河北唐山 063000

心脏外科手术，如冠状动脉旁路移植术(CABG)、心脏瓣膜修复或置换术等，是治疗严重冠心病和瓣膜性心脏病的重要手段[1]。术中由于心肺转流术、体外循环时间增加和外科创伤等原因，易引起急性全身性炎性反应，进而增加术后并发症风险，例如严重室性心律失常[2]。术后心房颤动(POAF)是心脏手术后最常见的心律失常表现，报告发病率在40%左右，常与脑卒中、心力衰竭、住院时间延长和住院费用增加有关[3-4]。因此，预测和预防POAF对于改善患者预后和优化医疗资源分配非常重要。全血细胞计数是临床上最常使用的、同时也是进一步获得全身性炎症信息的一个有价值的选择。血小板与淋巴细胞比值(PLR)、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)在肿瘤疾病、感染性疾病中的风险预测价值研究较为广泛，然而，对于大型心脏外科手术患者术后心血管事件的预测性数据有限。本研究旨在探讨心脏瓣膜手术患者术前及术后NLR、PLR水平变化及其与POAF的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年4月至2020年10月因主要瓣膜病变在本院心脏大血管外科第1次接受胸骨切开术进行瓣膜修复/置换术的患者223例，包括风湿性瓣膜病107例(47.98%)、先天性瓣膜病60例(26.91%)、退行性瓣膜病56例(25.11%)。患者在重症监护病房住院期间通过遥测试纸持续监测患者是否出现心律失常，每日早上行12导联心电图(ECG)检查。当遥测试纸上显示怀疑心房颤动(简称房颤)或者患者感到心悸时，就会进行ECG记录以确认诊断。POAF定义为12导联ECG中QRS波前没有可识别的持续30 s或更长时间的P波，心室节律不规则。根据患者是否出现POAF，将其分为POAF组和非POAF组。排除标准：年龄在18岁以下者；术前有房颤或心房扑动(简称房扑)病史者；感染性心内膜炎、终末期肾功能衰竭或植入心律调节器者；既往有胸骨正中切开手术史者；术后48 h内死亡者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1样本量估算 使用OpenEpi样本量计算工具进行简化的样本容量计算，样本量大小预估为180例。

1.2.2资料收集 (1)术前1 d、术后1 d、术后2 d血常规检查结果，采用Sysmex XN-2000全血细胞分析仪对全血细胞进行分类计数，PLR=血小板计数(PLT)/淋巴细胞计数(LYM)，NLR=中性粒细胞计数(NEU)/LYM；(2)基线资料及已知的并发症危险因素，包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、吸烟史、慢性阻塞性肺疾病史、糖尿病史、高血压史、脑梗死史、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、新版欧洲心脏手术风险评分系统(EuroSCORE Ⅱ)评分、术前记录的药物使用情况[包括β受体阻滞剂、利尿剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、抗凝剂和钙通道阻滞剂(CCB)等]等；(3)手术相关资料，如体外循环时间、交叉钳夹时间、是否合并CABG等。缺失的数据被排除在分析之外。

2 结 果

2.1POAF发生情况及影响POAF发生的单因素分析 223例患者中，125例(56.05%)患者在住院期间处于窦性心律，98例(43.95%)患者新发POAF。POAF组有68例(69.39%)患者在术后3～7 d发生房颤，17例(17.35%)在术后48 h内发生房颤，13例(13.27%)患者在术后7 d后发生房颤。POAF组和非POAF组的年龄、NYHA心功能分级、EuroSCORE Ⅱ评分、交叉钳夹时间分布、体外循环时间分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 影响POAF发生的单因素分析

2.2POAF组和非POAF组手术前后PLR、NLR水平比较 术后1 d和2 d时，POAF组和非POAF组PLR和NLR水平均高于同组术前1 d(P<0.05)；POAF组和非POAF组术前1 d PLR、NLR水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d和2 d时，POAF组PLR和NLR水平均高于非POAF组(P<0.05)。见表2。

表2 POAF组和非POAF组手术前后PLR、NLR水平比较[M(P25,P75)]

组别nNLR术前1 d术后1 d术后2 dPOAF组981.96(1.45,2.75)2.78(2.09,4.21)*2.70(2.04,4.18)*非POAF组1251.91(1.45,2.54)2.26(1.70,3.21)*#2.20(1.65,2.98)*#

2.3影响POAF发生的多因素Logistic回归分析 以出现POAF作为因变量(赋值：发生=1，未发生=0)，将上述单因素分析中差异有统计学意义(P<0.05)的各项指标纳入多因素Logistic回归模型，结果显示年龄增加、NYHA心功能分级升高、EuroSCORE Ⅱ评分升高、术后1 d PLR和NLR水平升高是POAF发生的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 单因素和多因素Logistic回归分析影响POAF发生的临床变量

2.4术后1 d NLR、PLR对POAF的预测价值 经ROC曲线分析，术后1 d PLR、NLR预测POAF的曲线下面积(AUC)分别为0.735(95%CI：0.668～0.803)、0.874(95%CI：0.826～0.921)，最佳临界值分别为162.26和1.97，灵敏度分别为79.6%和73.5%，特异度分别为60.0%和86.4%。见图1。

图1 术后1 d PLR、NLR预测POAF的ROC曲线

3 讨 论

心脏瓣膜修复/置换术是多种瓣膜性心脏病的标准治疗方法[5]。已有研究表明，患者个体因素、麻醉剂的选择、手术创伤程度、心肌缺血程度和心肺转流术持续时间等都会影响炎性反应及并发症的发生[6]。本研究结果证实，行心脏瓣膜术的患者术后1 d PLR和NLR水平对POAF的发生有一定的预测价值。

POAF是心脏手术后最常见的恶性心律失常(发病率在50%左右)，其发生机制被认为与术前和术中的多种因素相关，比如心房或心肌梗死造成的心肌缺血，交感神经系统激活等[7]。GARY等[8]报道，较高水平的PLT可能会改变血液黏度，加重炎性反应，导致心房和心肌组织缺血，从而增加POAF的发生风险。FRUSTACI等[9]也证明，房颤患者的心房组织比非房颤患者具有更高的炎症浸润、纤维化和心肌细胞坏死的发生率。然而，宋博凡等[10]通过对比292例冠心病患者和150例健康非冠心病者的全血细胞分析结果发现，冠心病患者PLT、PLR较对照组升高，同时LYM较对照组降低，而PLR升高是冠状动脉斑块不稳定的独立危险因素，但是并未发现PLT和LYM与斑块易损性的相关性。此外，马亚青等[11]也回顾性分析了全血细胞计数预测急性肺栓塞患者医院内死亡的临床价值，结果显示全血细胞计数中只有NLR升高是急性肺栓塞患者医院内死亡的独立危险因素，而PLT、LYM和NEU与患者医院内死亡风险无直接关系。

总白细胞计数、PLT、NEU、LYM已被证实可用于预测心血管疾病结局，但它们各自受到其复杂性、与结局的非线性联系，以及与其他变量的混杂关系的限制，在临床上的应用价值有限。NEU升高代表非特异性炎症激活[12]。而LYM或淋巴细胞百分比减少则与一般健康状况较差、生理压力增加和免疫反应降低有关[13]。此外，血小板是炎症介质的主要来源，可引发炎症级联反应，导致中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞释放炎症介质到血管壁上。PLR和NLR则整合了这两条相反的免疫炎症通路。PLR和NLR已被定义为一种新的炎症标志物，然而，关于PLR、NLR和心脏瓣膜修复/置换术POAF之间的关系尚需要扩大临床样本量以进一步证实。本研究通过分析223例接受心脏瓣膜修复/置换术患者的临床资料，发现术后1 d PLR、NLR升高可增加患者POAF的发生风险，但是并未发现术前PLR、NLR对POAF的影响，这与既往一些研究结果不一致。SASKIN等[14]研究发现，心脏手术前PLR升高是POAF发生的独立危险因素(OR=1.05，95%CI：1.04～1.06，P<0.05)；WEEDLE等[15]也提出术前NLR升高与CABG术后较高的并发症(包括POAF和急性肾损伤)发生率相关(OR=1.09，95%CI：1.01～1.02，P<0.05)。相互矛盾的结果可能归因于病例纳入和PLR统计方法的差异。首先，SASKIN等[14]研究的有效性可能受到选择偏差的限制，排除了≥75岁的患者，而在本研究中≥75岁的患者数占7%左右，本研究发现年龄增加是POAF发生的独立危险因素，而SASKIN等[14]研究并未发现年龄也是POAF发生风险的一个重要预测因子。这也导致了一些老年人群常见的疾病，如外周动脉疾病和心力衰竭等可能被排除在研究外。本研究没有发现术前PLR、NLR对POAF发生风险的影响，此外，术中因素如氧化应激和交感神经激活有助于POAF的发生，这些因素不能被术前PLR、NLR所捕捉。

综上所述，本研究结果表明，对于行心脏瓣膜术的患者，其术后1 d PLR、NLR水平可以用于预测POAF的发生风险，这有望转化为临床实践，从而针对高风险患者进行预防性治疗，以降低POAF的发生率。但是本研究也存在一定的局限性，例如病例选择存在偏倚风险，单中心研究设计也影响了研究结论的普遍性等，未来需要进一步开展多中心、大样本的研究来验证此结论。