AFP和DCP单项与联合检测对原发性肝癌诊断价值的Meta分析*

李玉霞，田中华，应 红，李 倩，唐运祥，李 维

重庆市急救医疗中心：1.核医学科；2.临床实验诊断中心，重庆 400014；3.重庆市中医院药剂科，重庆 400021

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率位居恶性肿瘤第三位，5年生存率仅为14.1%[1-2]，严重威胁国民的生命和健康。在原发性肝癌(PHC)中，肝细胞癌(HCC)是最主要的组织学分型，占PHC的70%～85%[3]。

早期筛查能明显降低肝癌的病死率[4]。我国《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》建议对肝癌高危人群至少每隔6个月进行一次筛查[3]。目前临床常用的血清学筛查指标主要为甲胎蛋白(AFP)，但其单独应用的灵敏度和特异度并不十分理想，因此AFP被推荐与其他指标联合检测，以提高对PHC的诊断效能[5]。脱γ-羧基凝血酶原，又被称为维生素K缺乏或拮抗产生的异常蛋白，是由LIEBMAN等[6]首次发现的一种异常凝血酶原(DCP)，其在HCC患者血清中异常升高，与HCC的发生、发展密切相关，是灵敏且特异的HCC血清学肿瘤标志物。目前，已有许多文献报道DCP单项检测或联合AFP检测可用于诊断HCC[7-15]，但这些报道或多或少存在一定差异。因此，本研究通过Meta分析综合评价AFP和DCP单项与联合检测用于诊断PHC的价值，以期为临床应用提供参考。

1 材料与方法

1.1纳入标准 (1)研究对象为中国人群；(2)病理诊断(金标准)确诊的PHC患者为病例组，非PHC患者为对照组；(3)研究类型：国内外公开发表的关于DCP单项或联合AFP检测诊断PHC的诊断试验；(4)DCP检测方法为化学发光或电化学发光法；(5)能从文献中完整提取四格表数据[真阳性例数(TP)、假阳性例数(FP)、假阴性例数(FN)和真阴性例数(TN)]。

1.2排除标准 (1)研究对象同时合并其他恶性肿瘤，无法获取单独的肝癌数据；(2)研究对象为继发性肝癌患者，或仅为小肝癌，或经外科治疗后的肝癌，或AFP为低值或阴性的肝癌；(3)无法完整提取四格表数据；(4)动物、体外试验；(5)综述、病例报告、信件、会议论文、学位论文等。

1.3文献检索 检索数据库包括中国知网、万方医学数据库、维普中文数据库、PubMed、PML、Cochrane Library、Embase。检索年限为建库至2020年5月25日。语种限定为中文和英文。中文检索关键词(或缩写)包括：甲胎蛋白、异常凝血酶原、脱γ-羧基凝血酶原、AFP、DCP、PIVKA-Ⅱ、原发性肝癌、肝细胞癌。英文检索词包括：AFP、DCP、PIVKA-Ⅱ、alpha-fetoprotein、des-γ-carboxy-pmthrombin、des-gamma-carboxy-pmthrombin、protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ、primary hepatocellular carcinoma、hepatic cell carcinoma。

1.4资料提取 由两位研究人员独立按照纳入和排除标准筛选文献并进行数据提取，若遇分歧，通过讨论或由第三位研究者决定。各研究信息包括文献的第一作者、发表时间、研究对象的种族、病例组及对照组的数量、临界值(cut-off值)、DCP的检测方法、诊断试验参数信息(包括TP、FP、TN、FN、灵敏度和特异度)。

1.5文献质量评价 利用诊断性研究质量评价量表(QUADAS)进行文献质量评价[16]，分别对14个条目按“是”“否”或“不清楚”3个判断标准逐一进行评价。由两位研究人员独立进行文献质量评价，若有异议，通过讨论或由第三位研究者决定。

1.6统计学处理 利用Meta-DiSc1.4软件和Stata15.0软件进行统计学处理，内容包括：异质性检验、Spearman相关分析、发表偏倚、汇总灵敏度、汇总特异度以及汇总受试者工作特征(SROC)曲线等。若存在异质性，则采用随机效应模型对效应指标进行加权定量合并，反之则采用固定效应模型。通过Z检验分析AFP、DCP单项检测以及两者联合检测的曲线下面积(AUC)的差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1文献检索和资料提取 根据关键词初步检索出652篇中英文文献。根据纳入与排除标准最终确定纳入45篇文献，包括中文文献40篇，英文文献5篇。文献筛选及纳入过程见图1。所纳入的文献中共有34篇将AFP与DCP联合检测作为诊断指标。纳入文献中病例组共5 762例，对照组共8 426例。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

图1 文献筛选及纳入过程

2.2纳入文献的质量评价 所有纳入文献均经过QUADAS标准评估，汇总质量评价结果如下，(1)文献变异来源：在关于变异的两个条目(条目1、2)的评价中，对于条目1“病例谱是否包含了各种病例及易混淆的疾病病例 ”持“是”回答的符合率为48.9%(22/45)，表明纳入的文献存在疾病谱偏倚；对于条目2“是否清晰明确地描述了研究对象的纳入标准”持“是”回答的符合率为95.6%(43/45)，表明纳入文献的纳入与排除标准的描述符合标准。(2)文献偏倚来源：有关偏倚的9个条目(条目3～7、10～12、14)中，对于条目4“ 金标准和待评价试验检测的间隔时间是否足够短，以避免出现疾病病情的变化”持“是”回答的符合率为33.3%(15/45)；对于条目10“待评价试验的结果判读是否在不知晓金标准试验结果的情况下进行”和条目14“ 对退出研究的病例是否进行解释”均未持肯定回答。表明纳入的文献存在文献偏倚。其他条目持“是”回答的符合率均>95%。(3)报告质量评估：在报告质量的3个条目(条目8、9、13)中，对条目8“待评价试验的操作是否描述得足够清楚且可进行重复”和条目9“金标准试验的操作是否描述得足够清楚且可以进行重复”持“是”回答的符合率为97.8%(44/45)；而对于条目13“是否报告了难以解释的中间试验结果”持“否”的符合率为100%，表明纳入文献均未报道难以解释的中间试验结果。

续表1 纳入文献的基本特征

2.3异质性检验

2.3.1阈值效应 通过计算Spearman相关系数r来判断有无阈值效应。通过Meta-DiSc1.4软件计算可得，AFP单项检测时，r=0.363，P=0.012；DCP单项检测时，r=0.004，P=0.978；AFP和DCP联合检测时，r=0.306，P=0.078。由此可知，AFP单项检测时，存在阈值效应(P<0.05)，而DCP单项检测与AFP和DCP联合检测均不存在阈值效应(P>0.05)。

2.3.2非阈值效应异质性 利用Q统计量检验和I2对纳入研究因非阈值效应引起的异质性进行检验。通过Meta-DiSc1.4软件计算可得，AFP单项检测时，I2=86.8%，P<0.001，DCP单项检测时，I2=87.5%，P<0.001，AFP、DCP联合检测时，I2=79.6%，P<0.001。由此可见，AFP、DCP无论是单项检测，还是二者联合检测，Q统计量检验的I2均>50%，P均<0.05，由此可认为纳入的研究存在异质性。进一步通过Meta回归分析法分析非阈值效应可能的异质性来源。以病例组人数差异为例，分别以病例组人数80、100、150和200为截点进行Meta回归分析，结果显示每个人数截点的P均>0.05，提示病例组人数差异不是非阈值效应异质性的来源。

2.4发表偏倚 采用Stata15.0软件对纳入文献进行Egger检验并绘制漏斗图，结果显示纳入研究呈不对称性分布，且PDCP<0.01，PAFP<0.01，PDCP+AFP<0.01，表明差异有统计学意义，提示存在发表偏倚。

2.5合并效应量 由前文可知，AFP、DCP单项检测，AFP和DCP联合检测均存在异质性，故采用随机效应模型合并效应量进行统计分析。分析结果显示，AFP单项检测汇总的灵敏度、特异度、诊断比值比(DOR)分别为0.67(95%CI：0.66～0.69)、0.82(95%CI：0.81～0.83)、11.58(95%CI：9.02～14.86)；DCP单项检测汇总的灵敏度、特异度、DOR为0.76(95%CI：0.75～0.77)、0.87(95%CI：0.86～0.88)、29.07(95%CI：21.86～38.64)；AFP和DCP联合检测汇总的灵敏度、特异度、DOR为0.85(95%CI：0.84～0.86)、0.79(95%CI：0.78～0.80)、30.03(95%CI：22.09～40.82)。见表2。

表2 AFP、DCP单项和AFP联合DCP诊断PHC的合并效应量

2.63种诊断方法诊断准确性的比较 由表2可知，AFP单项检测的AUC和SE分别为0.82、0.01；DCP单项检测的AUC和SE分别为0.89、0.01；AFP和DCP联合检测的AUC和SE分别为0.92、0.01。Z检验显示AFP和DCP单项检测的AUC间差异有统计学意义(Z=3.96，P<0.05)；AFP和AFP与DCP联合检测的AUC间差异有统计学意义(Z=6.15，P<0.05)；DCP和AFP与DCP联合检测的AUC间差异无统计学意义(Z=1.88，P>0.05)。

3 讨 论

AFP长久以来是临床应用最广泛的诊断PHC的血清学肿瘤标志物，但其单独应用的灵敏度和特异度并不十分理想，尤其是在某些AFP阴性的PHC患者中存在一定的漏诊率[55]。DCP在PHC患者的血清中阳性率较高，有研究显示DCP对PHC的诊断具有较高的特异度[56]，很多研究显示DCP作为单一的诊断PHC的标志物要优于AFP[8,11,44,54]。

目前认为对于存在明显异质性的诊断性试验，与汇总灵敏度和特异度相比，SROC和AUC是比较合理的Meta分析指标，SROC和AUC均不是单纯强调灵敏度或特异度[57]。有研究表明即使是在异质性比较明显的情况下，因异质性引起的AUC的偏差也小于6%，这说明在异质性试验中，AUC具有较高的检验效能[58]。对于诊断性试验而言，AUC越大，诊断准确性越高。当AUC<0.5时无诊断价值，AUC>0.9时诊断准确性最高[59]。本研究结果显示，AFP、DCP单项检测的AUC分别为0.82、0.89，表明其具有较高的诊断准确性，且Z检验显示两者间的差异有统计学意义(P<0.05)，说明对于PHC的诊断，DCP单项检测较AFP有更好的诊断准确性；而AFP和DCP联合检测的AUC为0.92，且Z检验显示AFP和DCP联合检测与AFP单项检测的AUC间差异有统计学意义(P<0.05)，提示联合检测血清AFP和DCP能显著提高对PHC的诊断准确性。AFP和DCP联合检测与DCP单项检测的AUC经Z检验显示差异无统计学意义(P>0.05)，尚不足以说明AFP和DCP联合检测对PHC诊断的准确性优于DCP单项检测。

当然，本研究仍然存在一定的局限性。首先，纳入的所有研究均为回顾性研究，这可能增加典型病例的曝光率。其次，纳入研究的对照组构成不一，有的仅为体检健康者，有的还包括了良性肝病和/或非肝癌的其他恶性肿瘤，这也可能是引起异质性的原因之一。因此，还需进一步纳入更高质量、更大样本量的文献来验证本研究的结论。