PBL联合CBL在临床基础检验形态学实习教学中的应用*

曹 科，罗小娟，肖伟伟，刘恋恋，李 飞，黎 兵，刘 景，毛晓宁，陈运生

广东省深圳市儿童医院检验科,广东深圳 518038

临床基础检验形态学涵盖血、尿、便、分泌物和各种体液检查，其专业性、实践性和综合性均较高。学生在校接触临床真实案例和异常形态学标本较少，形态学教学比较抽象、枯燥。而传统的实习带教，以“小讲课”知识灌输和“手把手”操作示范带教为主，对促进学生自主学习、有效应用已有的理论知识解决临床实际问题的综合能力等帮助甚微。如何改进临床基础检验形态学教学方法，提高教学效果和质量，是亟待解决的现实问题。以病例为基础的教学法(CBL)和以问题为导向的教学法(PBL)已在不同的专业、学科取得良好成效[1-3]，但在临床基础检验形态学实习教学中鲜有报道。本研究将PBL与CBL联合应用于本科生实习阶段形态学教学，采用客观考核和问卷调查的方式评价教学效果和满意度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2019年6月至2020年1月在本院检验科实习的7名检验专业本科学生作为对照组，以2020年6月至2021年1月在本院检验科实习的8名本科生作为研究组。对照组中男3例、女4例，年龄20～22岁、平均(21.4±0.6)岁；研究组中男3例、女5例，年龄20～22岁、平均(21.6±0.4)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究组在岗前培训时介绍PBL联合CBL教学的概念、学习计划和要求，经实习生知情同意后实施。

1.2方法 根据医学院校统一制订的实习大纲，研究组和对照组实习时间均为8周，由相同老师带教。对照组采用传统带教模式，结合实习岗位进行日常带教，采用“手把手”技能操作带教，每周安排1次“小讲课”等讲授式教学方式。研究组在传统教学基础上，采用PBL联合CBL进行带教，每2周以1个真实的临床病例开展PBL教学，具体如下：(1)8个实习生分成两组，每组4人，组长由各组员轮流担任。上课前，带教老师利用微信平台公布临床案例，并提出病例相关的具体问题。(2)实习生以小组为单位，以问题为基础，利用图书馆、教材、文献数据库和互联网等多种途径开展资料检索、思考分析和交流讨论，最后总结、归纳针对问题的答案，提出解决方案，由组长制作PPT。(3)课堂上，采用集中汇报讨论的方式，引导实习生围绕问题进行案例分析，由各组长进行PPT汇报，组内其他同学进行补充，并对其他组员的提问进行解答。汇报讨论全程遵循以实习生为主体的原则，带教老师紧扣教学目标和大纲，引导、鼓励实习生发言，仅仅在讨论偏离主题、出现意外情况或教学流程出现明显错误时做出必要的指正和引导。(4)最后，带教老师总结病例，对实习生存在的共性问题和疑难问题进行解答，并评价两组同学回答/解决问题的准确性，分析问题是否周全，证据依据是否充分，现场讲解和语言表达等课堂表现，表扬先进、鼓励优点，提高实习生的积极性。实习结束时采用客观考核和问卷调查的方法，观察并比较两组实习生的教学效果和满意度。

1.3评价指标

1.3.1客观考核指标 出科考试内容包括专业基础知识(50分)、临床病例分析(50分)、形态学识别能力(50分)和基本操作技能(50分)，分数越高，表示实习生掌握情况和教学效果越好。

1.3.2主观评价指标 采用问卷调查(自制量表)的方式，收集实习生对PBL联合CBL的总体教学效果评价和满意度。内容包括：(1)对形态学的学习兴趣提高，对其重要性的认识提高；(2)学习积极性提高，查阅文献、利用数据库和网络资源自学能力提高，自主学习和终身学习的意识增强；(3)参与度和自信心提高，促进知识系统化，获得感增强；(4)发现、分析和解决临床实际问题的综合能力提高；(5)团队合作交流和医技/医患沟通能力提高，端正工作态度，提高责任意识；(6)逻辑分析、归纳总结、演讲汇报等综合素质提高，拓展了批判性思维、创造性思维，科研能力提高；(7)检验报告的规范性和全程质量控制能力提高；(8)形态学实习花费更多的时间和精力。每个评价项目按完全同意10分，比较同意8分，基本同意6分，不大同意4分，不同意2分进行赋值。满意度按非常满意10分，比较满意8分，一般6分，不太满意4分，不满意2分，进行5个等级的赋值。

2 结 果

2.1两组实习生出科考试成绩比较 研究组临床病例分析、形态学识别能力和基本操作技能成绩均高于对照组(P<0.05)，但专业基础知识评分在两组之间的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组实习生出科考试成绩比较分)

2.2两组实习生教学效果和满意度比较 研究组对形态学的学习兴趣、学习积极性、参与度和自信心、解决临床实际问题的综合能力、团队合作能力、综合素质评分明显高于对照组(P<0.05)，研究组教学满意度明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组实习生问卷调查结果比较分)

3 讨 论

形态学手工镜检能准确识别骨髓和外周血细胞、脱落细胞中的异常细胞、寄生虫、各类微生物和其他病原成分，是临床诊断和鉴别诊断最客观、直接、经济的“金标准”，同时也是自动化仪器初筛异常结果复检确认的最后一道防线，其重要性不言而喻[4]。但在临床检验工作中，因形态学知识的匮乏导致的漏诊、误诊，甚至医疗纠纷时有发生。实习生往往认为三大常规检查技术含量低，工作条件和环境差，加上形态学学习枯燥、乏味，手工镜检耗时费力、镜下形态识别难度较大等因素，导致其对形态学的学习兴趣不大、效果不佳。本研究在临床基础检验形态学实习教学中，应用PBL联合CBL，客观考核和问卷调查结果显示，PBL联合CBL能提高实习生对形态学的认识高度，激发学习兴趣，增进参与度和增强自信心，提高解决实际问题的能力等，同时提高实习生对教学的满意度，具有一定的实际指导意义，值得推广应用。

PBL是以问题为基础/导向的教学法，强调“以问题为驱动，以学生为中心”，通过学生自主学习、分组讨论和相互交流的方式，寻找问题的答案和解决方案。CBL是以病例为基础的教学法，利用临床真实典型病例为教学媒介/素材，学生亲身体验并融入真实情景学习，促进理论知识和临床应用相结合。PBL和CBL两种教学方法联合使用，能充分调动学生的学习积极性和主动性，激发创造性和发散性思维，增强了形态学知识与临床应用的联系和衔接，使学生解决实际问题的能力得到提高。另一方面，具体问题的成功解决，可提高学生的自信心、价值感和成就感，正反馈性强化学习兴趣、动机和参与度。同时，通过分组学习、组内分工、交流讨论、总结归纳和PPT汇报等学习形式，促进了学生团队合作、交流沟通等综合能力提升。另外，PBL联合CBL并未增加实习轮转时间，问卷调查结果亦显示并未花费更多的时间和精力(P>0.05)，可能与充分利用实习期间碎片化时间、学习效率提高有关。

本研究结果显示，经客观考核，研究组临床病例分析、形态学识别能力和基本操作技能成绩均明显高于对照组(P<0.05)，与孙红等[5]、周丽华等[6]研究结果一致。PBL联合CBL虽未额外增加操作技能培训，但基于真实病例的具体问题，能促使实习生主动思考并进行相关求证。如遇到血小板计数降低的患者，需要在观察血球仪直方图和散点图基础上，主动进行血小板手工计数和制作血涂片镜检，无形之中提高了实习生的基本操作技能。但专业基础知识评分在两组间的差异无统计学意义(P>0.05)，可能与传统教学法保留了经典的“小讲课”授课形式有关，也可能与专业基础知识考题难度偏低有关。另外，PBL联合CBL强调“病例为先导、以问题为基石、以学生为中心，以教师为主导”启发式教学，并未重点关注分析前、中、后全程质量控制过程，而且提高全程质量控制能力对于实习生而言是难点，在短时间内难于得到明显提升。

尽管PBL和CBL与传统教学相比，存在诸多优点，但在实施过程中存在一定的挑战和困难：(1)病例选择要求高。好的病例以形态学特点为切入点，既要紧扣教学目标和培训大纲，体现基础知识和临床实践的衔接，又要能激发实习生的学习兴趣、培养临床思维和解决问题能力。因此，不断积累优秀病例和完善病例库非常重要。(2)对带教老师的要求高。带教老师不仅要掌握形态学知识技能，而且要熟悉临床医学知识，这对老师的教学能力、教学经验、责任心和综合素质提出了更高要求。因此，加强师资教学方法和能力培训，建立教学激励机制和加大教学补助很重要。(3)配套教学设施要求高。支持学生自主学习的网络、数据库等学习资源，比如24 h开放的图书馆，学生宿舍免费无线网络覆盖，医院内网和工作系统可连接常用数据库等。

综上所述，PBL联合CBL应用于临床基础检验形态学实习教学，初步显现了较好的教学效果。但目前还处于探索起步阶段，本研究样本量偏小，结果代表性欠佳，尚需更多的实践总结和持续改进。