尿毒症患者血乳酸水平与透析合并低血压的关系

罗良海，甄 颖，刘 山

（广东省台山市人民医院肾内科 广东 江门 529200）

终末期肾病患者主要治疗的手段为维持性血液透析，而透析合并低血压是较为常见的并发症，对患者健康有严重的影响[1]。葡萄糖无氧酵解最终产生乳酸，乳酸参与调节酸碱平衡和能量的代谢，同时还能够反映出血流灌注不足和组织缺氧[2]，为探讨其水平与透析后低血压之间的关系，选取规律性维持性血液透析患者，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选 取2018 年9 月—2020 年9 月 我 院 血 液 净 化 科60 例规律性维持性血液透析患者，其中男32 例，女28 例；年龄20 ～76 岁。根据是否发生透析合并低血压分为对照组46 例和观察组14 例。对照组患者平均年龄（54.34±12.39）岁，透析时间（91.34±13.29）个月，观察组患者平均年龄（55.40±12.45）岁，透析时间（96.03±61.54）个月。透析中血流量200 ～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，温度35.5 ～36.5 ℃。纳入标准：①患者自愿参与，并积极配合；②确诊为终末期肾病进行透析治疗；③患者情绪稳定，使用动静脉内瘘；④维持性血液透析超过3 个月。排除标准：①1 个月内合并严重感染、手术、创伤、心脑血管意外等患者；②既往有长期不能纠正的心力衰竭、急性心肌梗死等严重心血管事件；③听力障碍、认知障碍、表达不准确等无法配合患者；④临床数据不完整。

1.2 方法

患者透析前后通过血气分析检测乳酸水平，透析需空腹，透析前从动脉端内瘘穿刺处抽取血标本进行血气分析。透析4 h，结束后将超滤速度设定为0，血流速度减慢至50 mL/min，维持10 s 后停止血泵，20 s 内在动脉端抽取血标本进行透析后血气分析。透析低血压时间随访及分组：诊断标准为透析中平均动脉压下降≥10 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）或动脉收缩压下降≥20 mmHg，并且有相关的症状，3 个月中透析合并低血压发生频率＜10%为无透析合并低血压，≥10%为偶发透析合并低血压，≥30%为高频透析合并低血压。

1.3 观察指标

透析前后进行乳酸检测，随访3 个月并记录低血压发生情况，诊断资料需2 名医生核实，若意见不统一则由第3 名医生核实诊断。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以率[n（%）]表示，采用χ2检验。通过单因素重复计算心理弹性得分与睡眠质量得分的差异，采用Pearson 相关法对两者的相关性进行分析。Logistic 回归分析透析合并低血压的影响因素，评价透析后乳酸对低血压的诊断价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者透析前后乳酸结果比较

按照患者是否发生低血压分为对照组（46 例）为未发生低血压组，观察组（14 例）为发生低血压组，观察组低血压发生率23.33%（14/60），观察组患者血液透析后乳酸水平高于对照组乳酸水平，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者透析前后乳酸结果比较（ ± s, mmol/L）

表1 两组患者透析前后乳酸结果比较（ ± s, mmol/L）

注：透析后与对照组相比，△P ＜0.05。

组别 例数 透析前乳酸 透析后乳酸观察组 14 1.514±0.612 1.889±0.623△对照组 46 1.511±0.529 1.435±0.701 t 0.017 2.317 P 0.987 0.024

2.2 低血压影响因素Logistic 回归分析

因变量为透析低血压，年龄、透析龄、乳酸为自变量，逐步法进行Logistic 回归分析，结果显示乳酸升高为透析低血压发生的危险因素，乳酸每增加1 个单位，透析低血压风险提升2.365 倍，见表2。

表2 血液透析患者低血压影响因素Logistic 回归分析

2.3 ROC 评价透析后乳酸对低血压的诊断价值

透析后乳酸状态变量拟合ROC 曲线，显示对透析患者低血压具有一定提示和诊断价值，曲线下面积AUC= 0.720,95%CI：0.604 ～0.836。

3.讨论

透析患者合并低血压的情况较为常见，我国发生率可达40%，很多研究表明透析合并低血压的发生与心血管事件、患者全因死亡、抑郁等关系均较为密切，并且随着透析患者低血压发生率的上升，患者死亡的风险也随之升高，透析患者高频低血压发生对患者生活质量有着很大的影响，严重危害患者的生命安全[3-5]。

规律性透析患者低血压的发生具有很重要的预警作用，其临床表现多样，既往发现透析低血压与年龄、透析龄、自主神经功能紊乱、动脉硬化、营养状态差、心脏功能下降等密切相关，是难以干预的因素[6-8]。本次结果：本次观察的60 例规律性持续血液透析患者，低血压发生率23.33%（14/60）。观察组患者血液透析后乳酸水平明显高于对照组乳酸水平，差异有统计学意义（P＜0.05）；因变量为透析低血压，年龄、透析龄、乳酸为自变量，逐步法进行Logistic 回归分析，结果显示乳酸升高为透析低血压发生的危险因素，乳酸每增加1 个单位，透析低血压风险提升2.365 倍。透析后乳酸为状态变量拟合ROC 曲线，显示对透析患者低血压具有一定提示和诊断价值。低氧环境下葡萄糖代谢产生乳酸，因此乳酸为无氧酵解的产物，正常的水平为0.5 ～1.5 mmol/L。乳酸通过肾脏和肝脏进行排泄，一旦乳酸的产生大于消耗和排泄是就会发生高乳酸血症（动脉血乳酸水平＞2 mmol/L），会导致全身微循环功能障碍、全身性缺氧、局部组织缺氧、高乳酸血症，因此透析后乳酸增高的机制之一就可能为透析中微循环和低氧，值得进一步研究。以上会提示我们透析低血压患者在透析过程中无氧代谢和组织缺氧发生较高，血细胞的破坏较多，进一步的Logistic 回归分析结果为透析后乳酸升高是透析低血压发生的危险因素，通过ROC 曲线评价说明乳酸对于透析低血压具有一定的预测价值[9]。乳酸的相对分子质量为90，为小分子溶质，理论上想要从血中有效的清除可以通过扩散的方式，高乳酸是心血管事件、休克、感染、全因死亡的危险因素，近期的研究发现乳酸水平与透析后疲乏恢复的时间也有密切关系[9]。

综上所述，透析常见合并低血压发生，高频透析低血压危害更大，透析后乳酸升高对透析合并低血压有一定的预测价值，是其危险因素，对于透析低血压有一定的预测作用。因此检测透析后的乳酸水平对于透析患者预防低血压的发生有重要作用，尤其对于无症状的低血压患者有很重要的警示作用。但此次样本量相对较小，结果的适用性有一定的局限，因此今后需要更大样本、多中心对此结果进行验证。