攻击性损伤之掌骨骨折法医学鉴定案例分析研究

耿 楠

（天津市津实司法鉴定中心，天津 300242）

法医学鉴定是法医学鉴定人在法定程序的框架下，通过对法医学以及医学相关理论技术的综合应用，遵循司法机关进行法医学鉴定的目的以及基本要求，对相关刑事案件、民事案件中人体上各种物质有关问题进行科学检验与鉴别，以取得伤害程度、伤害工具、死亡原因以及事实确认等相关结论与意见。基层法医特别是基层公安机关的法医大部分工作是在从事法医临床学检验鉴定工作。法医临床学是指运用临床医学和法医学知识及其他自然科学技术研究并解决法律上有关活体医学问题的一门学科。主要工作就是活体损伤的检验鉴定，包括确定损伤的原因与性质，推断损伤机制与作用方式，评定损伤的程度，判断损伤时间和损伤程度等。从这一角度上来说，法医学鉴定结论对判定被鉴定人致伤、致死原因，以及对被鉴定人身份的认证有非常重要的辅助作用。本文为对攻击性损伤行为所致掌骨骨折损伤进行法医学鉴定，选取某案例进行讨论，并对掌骨骨折的具体法医学鉴定要点进行分析与总结，希望能够引起相关人员的关注与重视［1］。

一、案例阐述

被鉴定人XXX，年龄为43周岁，根据其陈述，初步总结为被鉴定人在与他人产生纠纷时被他人手持木棍击打，导致右手掌关节、腕关节部位呈现出明显疼痛感。病历资料记录显示，被鉴定人右侧手掌以及腕关节部位呈现出明显肿痛症状，皮下淤血明显，活动功能严重受限。经X线诊断，初步可见，该被鉴定者右侧第一掌骨基底部呈现出骨折非连续性分布的情况，有明显透亮区，初步可以判定为右侧手部第一掌骨骨折。致伤5d后安排被鉴定人接受法医学鉴定，鉴定过程中发现该患者右侧手拇指远节背侧皮肤有明显的擦伤与挫伤，且已经进入结痂阶段，纠纷另一方拒不承认持木棍一类物体对被鉴定人进行殴打［2］。

二、法医学鉴定

法医学鉴定是诉讼证据的一种，在法律上具有独立的证据作用。法医学鉴定是司法鉴定的重要内容，有关人身伤害的轻重伤法医鉴定、轻伤与轻微伤之间罪与非罪的界限、轻伤与重伤之间轻罪与重罪的界限、伤残程度的鉴定，不仅涉及了刑事诉讼的程序问题，而且涉及了实体法的问题，在诉讼中具有十分重要的意义，是查明案件事实、分清案件性质的重要根据，同时又是鉴别案内其他证据是否真实的重要手段。法医鉴定所涉及的主要内容有以下几个方面：第一、是损伤程度的鉴定。这是活体检查中最常见的内容，确定损伤的性质与程度、推定致伤物体与作用方式、估价损伤的预后及可能发生的后遗症。其中的损伤程度鉴定直接关系到定罪与量刑，民事赔偿和治安行政处罚。根据损伤的严重程度分为重伤、轻伤和轻微伤。第二，是伤残程度与劳动能力鉴定。鉴定时须参考与残疾程度鉴定有关的法规，主要有道路交通事故伤残十级分类法，职业伤与职业病致残程度鉴定标准，人身保险伤残程度分类表等。第三，是性问题鉴定。检验是否被强奸、有无性病传染、有无妊娠分娩、是否堕胎、确定性功能状态。第四，是疾病的诊察确定现有疾病与损伤的因果关系。疾病是否由损伤所引起，或原有疾病因损伤而加重、恶化。第五，是诈病（伤）及造作病（伤）鉴定，诈病是身体健康的人为了达到个人目的伪装有病，如伪装肢体瘫痪或伪装精神病，造作病是故意毁损自己或授意别人毁损自己造成的损伤或疾病。活体损伤鉴定，主要是根据伤病的具体情况选择应用相应的临床医学诊断方法，如采用视觉、听觉脑干诱发电位、ct、核磁共振、pet等检查方法，但应当注意的是在法医学鉴定中被检查者出于各自的动机，有可能夸大病情或伤情，也有可能隐匿病情或伤情。所以，要以客观检查为主，探讨各种症状，对被检查者的陈述和症状进行审查，才能保证鉴定的客观、公正。

掌骨部位定义为近节指骨以及手腕部中间区域，远端膨大且呈现出球形状态，以关节软骨覆盖包裹，定义为掌骨头，掌骨近端呈现出宽大状态，非规则形状，定义为掌骨底。两者之间有向背侧隆起的菱形部分，定义为掌骨干。同时，掌骨干与掌骨头移行区可定义为掌骨颈。受暴力作用方式以及作用大小不同的因素影响，暴力作用所导致的掌骨骨折发生部位、骨折类型以及具体骨折性质也存在一定的差异性［3］。

对于掌骨头骨折而言，多呈现纵向骨折或斜向骨折状态，也可在一定因素作用下表现为粉碎性骨折以及横向骨折，致伤原因以直接暴力作用为主。锐器所致掌骨头骨折典型X线特征为边缘整齐、骨折线清晰并且断面平整；钝器所致掌骨头骨折典型X线特征为边缘不整齐、骨折线不清晰且断面不平整，是导致粉碎性骨折症状的主要原因之一。因此，在法医学鉴定的过程当中，针对掌骨头骨折致伤器械属于锐器或钝器，鉴定人可以通过观察被鉴定人体表创伤特点以及X线特点的方式进行准确的鉴别诊断［4］。

对于掌骨颈骨折而言，多可见发生于第五掌骨骨折，致伤原因以纵向暴力作用力对掌骨头产生影响为主。如在以握拳状态对他人进行击打时候，力量传导至掌骨颈并导致横向骨折的产生，受到骨间肌、蚓状肌、以及屈指间牵拉作用力的影响，骨折远端向掌侧移，导致该类型骨折以背角畸形为主要表现形式。

掌骨基底部骨折以掌骨为作用承受单位，多受到纵向撞击作用力的影响，对腕关节、掌关节产生传导作用，最终导致掌骨骨折的产生。具体到第一掌骨基底部骨折而言，多因纵向外部冲击作用力对拇指产生冲击所致。在外部暴力冲击作用影响下，骨折远端向掌指侧移位，多表现为粉碎性骨折或横行骨折［5］。在此基础之上，也可根据骨折发生部位的不同分为关节内骨折以及关节外骨折这两种类型。其中，关节外骨折可以进一步细分为Roland型骨折以及Bennett型骨折这两种类型。对于Bennett型骨折而言，骨折线表现出T字形或Y字形态。在加害人以握拳状态用拇指对对方进行攻击时，暴力冲击作用力沿掌骨纵轴发生传导，导致拇指掌关节、腕关节互间形成撞击，产生第一掌骨基底部斜行通过关节骨折以及掌腕关节脱位现象，也可导致Roland型骨折以及Bennett型骨折的产生。而第四、第五掌骨基底部骨折则多受高能量间接暴力作用力对掌骨基底部产生影响所致，若摔倒时直接撞击硬物或腕关节过度屈伸，也可根据上述典型症状表现实现对骨折部位以及致伤原因的准确判定［6］。

本案例中患者因攻击性损伤所致掌骨骨折位于右侧手第一掌骨部位，骨折部位位于基底部，骨折部位对应皮肤组织无明显擦伤以及挫伤，同时皮肤损伤于右手拇指远节背侧表现明显。根据上述特征，在法医学鉴定的过程当中认为，攻击性损伤暴力作用并未直接对掌骨组织产生影响，而是直接对拇指近节产生作用（表现为皮肤损伤于右手拇指远节背侧表现明显），并向右侧手第一掌骨部位进行作用力的传导。受到剪切作用影响，第一掌骨基底部表现骨折症状，并成为导致患者腕关节、掌关节脱位的最直接原因。从法医学鉴定的角度上来说，骨折并非攻击性损伤暴力行为直接导致，与被鉴定人所陈述的“因木棍直接击打第一掌骨导致骨折形成”不符，基于损伤特点对成伤机制进行进一步分析，可初步判定为：在右手握拳状态下攻击他人所致攻击性损伤。后经过办案民警的询问，被鉴定人承认是在自己右手握拳打击对方胸部后感觉手腕疼痛，经检查后骨折。在此基础之上，办案民警通过提取纠纷另一方胸部纽扣DNA并进行检验的方式发现该部位有被鉴定人DNA物质，证实被鉴定人“在右手握拳状态下攻击他人所致攻击性损伤”的陈述。遵循现行人体损伤程度鉴定标准答复意见，本案例不做损伤程度评定［7］。

在此过程当中，对于法医学鉴定人员而言，在鉴别掌骨骨折是否属于攻击性损伤的过程当中，可以尝试从以下几个方面进行考量：第一，掌骨骨折外伤表现及具体形态。掌骨骨折攻击性损伤与否的鉴定，原则上应当由法医人员尽快介入其中，尤其是在手部皮肤损伤消失前进行损伤检查以及拍照固定。人在紧握拳头状态下进行攻击时，作用力集中表现在掌骨头部，由于该区域皮下组织少，血管较少，因此较少留下伤痕。但实际鉴定中发现，部分案例在致伤后检查时发现掌骨头部有皮肤破损，后续证实该被鉴定者手部损伤为攻击他人时所致；第二，需要根据骨折具体形态表现进行分析，在鉴定过程当中对于符合攻击性损伤特点的掌骨骨折，需要高度警惕攻击性损伤发生的风险，并注意对问诊技巧进行合理应用。此过程中可以先询问被鉴定者受伤部位，对方攻击所采用的工具、攻击的次数、是否有目击证人、是否还手等等，在被鉴定者陈述内容与受伤机制不符合的情况下，需要高度警惕攻击性损伤的可能性。最后，注意对损伤的收集，在确认属于拳击伤的情况下，可以反面证实掌骨骨折为攻击性损伤。

综合上述分析可见：在临床法医学鉴定过程当中，鉴定人员需要对案情经过有一个初步的认识，并耐心询问被鉴定人致伤原因，对骨折类型进行准确判定，尤其是要做好对掌骨基底部以及掌骨颈骨部位骨折的准确区分。在此基础之上，考虑被鉴定人体表损伤特点，结合对掌骨骨折形成机制的分析，排除矛盾与差异，明确导致掌骨骨折发生的原因与方式，也可视实际情况用DNA等其他相关证据进行印证，不得在法医鉴定中抱有机械化的思想，直接将掌骨骨折定义为二级伤残，且能够实现对被鉴定人身份的准确判定（本案例中经法医学鉴定被鉴定人自受害人转变为加害人），这对于确保法医临床鉴定的科学与公正是至关重要的［8］。