Pilon骨折治疗多元化分析与进展

孙庆华

天津港口医院骨科 天津 300456

Pilon骨折是一种累及胫骨远端关节面的复杂型骨折，这类骨折通常为交通事故、高处坠落等高能量、高暴力损伤所致，占胫骨骨折的3%～10%、占下肢骨折的1%，其中开放性骨折占10%～30%[1]；常造成关节面塌陷、骨折破碎分离，软组织损伤严重，临床处理较为棘手，术后并发症较多[2]。

1临床分型临床上关于Pilon骨折的分型较多，如Ruedi-Allgower分型、AO分型、三柱分型等。

1.1Ruedi-Allgower分型 Ruedi-Allgower分型是根据关节面粉碎程度将Pilon骨折分为三型：Ⅰ型为累及关节面但无移位的骨折；Ⅱ型为累及关节面并伴有粉碎移位的骨折；Ⅲ型为累及关节面和干骺端的粉碎性骨折。其中Ⅰ型多为低能量损伤所致，Ⅱ、Ⅲ型多为高能量直接轴向压缩所致[1]。

1.2AO分型

1.2.1A型为胫骨干骺端关节外骨折 A1型：螺旋、斜形、横断等简单骨折；A2型：横形骨折；A3型：粉碎的复杂骨折。

1.2.2B型为胫骨干骺端部分关节内骨折 B1型：简单劈裂骨折；B2型：劈裂合并压缩骨折；B3型：粉碎压缩骨折。

1.2.3C型为胫骨干骺端完全关节内骨折 C1型：简单骨折，有或无压缩，骨折线可延伸至胫骨干；C2型：干骺端粉碎，有或无骨块嵌插；C3型：关节面和干骺端严重粉碎性骨折[3]。

1.3三柱分型 三柱分型主要基于CT的影像学表现，胫腓骨远端从矢状面上分为内侧、中间和外侧3个解剖柱。内侧柱为内踝和三角韧带，中柱为胫骨远端中1/3部分，外侧柱包括腓骨和胫骨远端外1/3部分以及腓骨、胫腓下韧带、胫腓横韧带、骨间韧带。

2手术时机的选择

Pilon骨折的治疗不仅是对骨折进行复位和固定，更重要的是对软组织损伤的处理，软组织如处理不当可能会造成严重的后果[4]，因此选择恰当的手术时机对Pilon骨折术后愈后至关重要。对于低能量损伤造成的Ⅰ型骨折患者，由于软组织损伤较轻，伤后 6～8 h内待软组织未完全肿胀时可行急症手术。但大多数情况下软组织损伤具有滞后性，而且很多患者入院后还要进行一系列的术前检查，待术前准备充分后往往超过8h，骨折处肿胀明显，很难再进行急症手术。谨慎的方法是入院后患肢先行跟骨牵引或外固定支架制动，冰桶冷敷，同时给予甘露醇等脱水剂进行脱水，伤后7～14d待骨折处张力性水疱完全愈合，皮肤出现皱褶时再行手术治疗。

3治疗方法

3.1保守治疗 20世纪60年代以前，由于能供选择的内固定器械有限，Pilon骨折多采取保守治疗，如石膏托外固定、跟骨牵引等，那时骨折愈合后患者发生踝关节疼痛、创伤性关节炎等并发症也比较多。由于Pilon骨折后患者胫骨远端关节面均有不同程度的压缩、移位，目前很少选择保守治疗。保守治疗仅限于关节面台阶小于2.0mm且干骺端无明显移位者，或是自身条件较差无法耐受手术二次打击者[5]。

3.2外固定支架固定 近年来，越来越多的学者主张将外固定支架作为Pilon骨折的暂时或最终治疗方法，尤其是对于伴有开放性伤口的患者，主要是因为外固定支架不需要广泛的切开和剥离皮肤，对本已脆弱的软组织造成的创伤更小[6]。外固定支架通过对小腿远端和足的牵引，可以恢复下肢的力线，对塌陷胫骨远端进行复位，恢复小腿的长度，同时还能缓解创伤造成软组织的张力。外固定支架固定后患肢不需要制动，可以尽早活动，对软组织肿胀的恢复更有利。但Pugh等[7]通过研究发现外固定支架虽然能降低因软组织损伤造成的并发症，但大部分外固定支架只是起到了胫骨远端与跟距骨之间的桥梁作用，对于塌陷及粉碎的关节面很难达到解剖复位，增加了骨折畸形愈合的发生率。因此，目前多数学者主张应用外固定支架的同时再辅以有限内固定，这样既能减少软组织损伤，又能给予有效的复位和固定[8]。有学者[9]报道可先行外固定支架暂时固定，待软组织条件允许后再拆除外固定支架进行切开复位内固定治疗。但本人认为，开放性Pilon骨折是安放外固定支架的必需条件，对于Ⅰ型无明显移位的骨折患者，外固定支架起到的作用并不会比跟骨牵引制动效果更好，但外固定支架产生的费用却远远高于跟骨牵引[10]。

3.3传统切开复位内固定 相比单纯的外固定支架固定而言，传统的切开复位内固定更能实现Pilon骨折患者的骨折解剖复位，在坚强的内固定支撑下，患者能进行早期的活动和功能锻炼，也能大大减少创伤性关节炎等并发症的发生率。Blauth等将Pilon骨折的治疗目标归纳为“3P”，即保护骨与软组织的活力(Preserve)、进行关节面的解剖复位(Perform)、提供满足踝关节早期活动的有效固定(Provide)[11]。传统的切开复位内固定无疑是在本已受损伤的软组织上再进行一次剥离，相当于对软组织进行了二次伤害；而且由于内固定钢板和螺钉的应用，更加增大了皮肤的张力，使手术切口很难闭合，强行闭合又会使血液循环遭到破坏，最终造成手术切口的缺血坏死。国外有专家[12]通过尸检发现，Pilon骨折传统一期手术给机体造成的伤害高达86%，因此，选择恰当的手术时机对患者手术切口的愈合起着决定性的作用。

3.4经皮微创内固定(MIPPO) MIPPO技术是近几年来逐渐兴起的一种内固定技术，以生物学内固定理论为基础，将钢板插入到骨膜与皮下组织之间，以此来固定骨折断端[13]；由于手术切口较小，对皮肤等软组织造成的损伤较轻，因此可以明显降低其术后手术切口出现问题的几率[14]。对于Ⅰ型Pilon骨折，由于骨折线仅波及关节面而无移位，MIPPO技术能充分显示出其微创的优势；而对于Ⅱ、Ⅲ型骨折，由于其骨折断端涉及到关节面且有不同程度的移位，如果单纯追求微创，势必会影响将来关节的功能，这就需要将传统的手术方式与当前的微创理念结合起来，先将关节面解剖复位后再考虑微创。同时，MIPPO技术对手术医生的手术技巧要求较高，需要具备大量骨折切开复位内固定的经验，不能单纯为了追求微创而牺牲骨折的解剖复位，且在经皮下隧道置入钢板时要避免对血管神经的损伤[15]。此外，微创手术的总体手术时间要长于常规手术，有研究指出，手术时间是术后切口感染的独立性危险因素，如超过150min可明显增加术后手术切口感染的几率[16]。

3.5分步延期手术固定 为了避免因过早手术带来的皮肤坏死、内固定失败等并发症的发生，Patterson等[17]提出了Pilon骨折延期手术的治疗策略，即早期的软组织修复、中期的骨折断端初步稳定和后期的骨折切开复位内固定。Pilon骨折住院后先行跟骨牵引制动，待二期皮肤条件允许后再行切开复位内固定治疗。通过跟骨牵引制动可以促使骨折达到初步复位，从而减轻骨折断端间骨块对周围软组织的刺激压迫，软组织中痉挛的血管也能得到有效的缓解，微循环开始逐渐恢复和改善，为下一步切开复位内固定提供良好的软组织条件和骨折复位基础[18]，有效降低手术风险。此外，高能量暴力所造成的Pilon骨折对患者而言不仅是强烈的外源性创伤，更会产生相应的内源性应激和炎症反应，分步延期手术不仅有利于局部软组织条件的改善，同时还能减轻创伤给身体造成的应激反应[19]。然而过度延长手术前等待时间会对骨折复位及固定带来更大的困难，因为超过21d骨折周围就已经开始出现增生的肉芽组织和激化的血肿，再进行手术就需要剥离更多的软组织，不仅延长了手术时间，更增加了手术切口坏死的发生率，同时还会严重影响踝关节功能的恢复，因此建议手术一般安排在骨折后7～14d内进行[20]。

3.63D打印技术的应用 近年来随着科学技术的迅猛发展，3D打印技术被越来越多的应用到骨科手术中。3D打印技术又称快速成型技术，是一种以三维数字模型为基础，运用粉末状金属或塑料等可粘合材料，通过逐层打印的方式把“打印材料”一层层叠加起来，最终把计算机上的蓝图变为实物[21]。通过该技术能将患者Pilon骨折术前直观、立体的实物模型打印出来，清晰地显示出骨折块的大小和位置，模拟骨折复位的过程，确定所需钢板及螺钉的类型，所放位置和数量，可以最大限度节约手术时间，并提高复位固定的质量[22]。虽然3D打印技术在Pilon骨折中应用的优势显而易见，但目前仍存在一些不足。首先，供3D打印的设备、材料都比较昂贵，限制了该技术在基层医院的推广和应用。其次，整个打印过程耗时比较长，通常需要数天时间，因此不能很好地运用于一些复杂的急症手术中[23-24]。

3.7关节融合 Pilon骨折如关节面粉碎严重，则可以直接进行关节融合，因为即使勉强进行固定，日后发生创伤性关节炎的几率也会很大。而后期发生的创伤性关节炎、关节内感染等并发症，也只能通过关节融合来治疗。

4手术入路的选择 Pilon骨折的干骺端一般粉碎严重，且多伴有严重的软组织伤，手术入路及固定方法较多。美国骨科医师学会(AAOS)根据以往经验最早总结了胫骨Pilon骨折的六大常用手术入路，即：内侧、前内侧、前外侧、外侧、后外侧、后内侧，但每一种手术入路均有其相应的适用范围和局限性[25]。Msccan等[26]通过比较六种手术入路的术中经常遇到的问题和术后并发症情况，指出传统的手术入路软组织并发症发生率高，因此提出直接手术入路的概念，即手术入路直接位于主要骨折块处，这样既易于骨折块的复位固定，同时又可以减少术中软组织的损伤。近年来随着CT在Pilon骨折中的应用和普及，我们目前主要依据CT扫描及3D显示的骨折线分布及移位情况来选择相对应的联合手术入路，以求获得胫骨远端关节面的良好显露。如果后踝骨折块较大，后侧骨折线累及踝管，则采用后内侧入路来处理胫骨远端后侧及内侧骨块，联合前外侧或前侧入路来处理胫骨远端前方及腓骨骨折；如果后踝骨块较小，未累及踝管，则多采用后外侧入路来处理胫骨远端后侧及外踝骨折，联合前内侧入路或前侧入路来处理胫骨远端前方骨折；同时，前方入路可依据Die-punch骨折块的解剖位置做相应的调整[27]。无论选择何种手术入路，都要根据患者骨折及软组织的特点不同以及术者个人手术习惯而做出不同的选择[28]。

5术后处理 术毕手术切口应用高压脉冲枪冲洗，仔细修复切开的关节囊及伸肌支持带，关节囊外放置引流管引流[29]。冰桶冷敷，给予抗生素、脱水剂等药物。术后24～48h引流量小于50mL拔除引流管，加强手术切口换药。术后第1天可行足趾屈伸功能锻炼，第3天可行踝关节主动活动并辅以CPM机进行锻炼。术后6～8周开始扶拐患肢部分负重活动，术后12～16周开始完全负重活动。

6并发症及防治 患者术后早期的并发症主要有皮肤等软组织感染、坏死等。因此，术前要注意手术时机的选择；术中操作轻柔并注意无菌原则，避免对软组织过度的剥离与牵拉；术后晚期的并发症主要有踝关节活动受限、骨折不愈合、创伤性关节炎等。即术前不要过度等待时间、术中要注意骨折的解剖复位并适量植骨，术后早期要进行功能锻炼等[30]。

Pilon骨折由于其复杂多样，且多伴有不同程度的软组织损伤，到目前为止国内外仍没有形成统一、确定的治疗标准。将来随着微创理念和3D打印技术的发展成熟，能够根据患者本身特点制定个性化的手术方案，Pilon骨折的治疗也将不再是一个难题。