探讨应用PDCA 模式管理Rh(D)阴性患者输血

马强虎，王新栋，王淑萍，吴春铭

（甘肃省武威市凉州医院检验科，甘肃 武威 733000）

Rh 血型系统是仅次于ABO 血型系统的第二大血型系统[1]，在临床输血中具有重要意义。而在Rh血型能检测到的5 种血型系统抗原中Rh（D）血型抗原临床价值最大。而我国汉族人群中Rh（D）阴性者仅占0.2%～0.5%[2]，因此，此种血型又被称作“熊猫学”。近两年甘肃省武威市凉州医院Rh（D）阴性患者输血人数逐年增加，特别是Rh（D）阴性血的产妇增加明显，而在2018 年之前因为稀少，所以对Rh（D）阴性患者的输血管理重视不足，没有形成具体的针对此类病人输血的管理模式。针对Rh（D）阴性患者输血问题，2017 年底应用PDCA 循环管理模式对Rh (D) 阴性患者进行规范的输血管理[3]。在应用PDCA 模式管理Rh(D)阴性血的患者用血的过程中，针对性地给Rh(D)阴性血的产妇做出了几点建议。现探讨分析将PDCA 循环管理模式应用于Rh(D)阴性患者输血管理中的可行性和实施效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

从2017 年11 月应用PDCA 管理模式后统计分析甘肃省武威市凉州医院2018 年1 月-2020 年1 月期间预约输注Rh(D)阴性血的患者共34 例作为研究对象，其中2018 年15 例，2019 年19 例。

1.2 试剂

用于ABO 血型鉴定及Rh（D）血型鉴定的试剂均由中山生物科学技术有限公司提供，实验法为微柱凝集法。

1.3 方法

应用PDCA 循环管理模式后统计2018 年1月-2020 年1 月期间预约输注Rh(D)阴性血的患者34 例，完成1 次预约进行1 次PDCA 循环，下次预约中对上次存在的问题持续改进，经过34 个PDCA循环改进后，我们从2018 年和2019 年预约Rh(D)阴性血液后至Rh(D)阴性血液入库的平均时间、Rh(D)阴性血预约成功率、Rh(D)阴性患者输注率方面进行统计分析，为Rh(D)阴性患者的输血管理改进提供数据支持，以此确保PDCA 管理模式应用于此类患者的输血管理中运行有效，达到管理Rh(D)阴性患者输血的改进要求。

2 结果

1）表1 显示，在34 例Rh(D)阴性血的患者中，2018 年（15 例）和2019 年（19 例）的预约Rh(D)阴性血液后至Rh(D)阴性血液入库的平均天数分别为：7d 和5d；2018 年和2019 年的Rh(D)阴性血液预约成功率分别为：80%和89.47%；2018 年和2019 年的Rh(D)阴性血液输注率分别为：73.33%和84.21%。应用PDCA 管理工具后，Rh(D)阴性血平均预约天数、Rh(D)阴性血预约成功率、Rh(D)阴性血输注率逐年明显好转，有效提高了Rh(D)阴性患者输血的安全性和时效性。

表1 2018 年和2019 年Rh(D)阴性血预约平均时间、Rh(D)阴性血输注率、Rh(D)阴性血预约成功率分布

2）从表1 可以看出，2018 年和2019 年的Rh(D)阴性血的患者数在增加，但Rh(D)阴性血的预约等待天数在缩短，预约成功率增加，Rh(D)阴性血的患者输注率在提高。数据表明，PDCA 管理模式应用于Rh(D)阴性血的患者的输血管理中运行有效，达到了管理Rh(D)阴性患者输血的改进要求。

3）在运行PDCA 循环模式时初步制定Rh（D）阴性患者的血液预约流程、制度及预期改进目标，经过34 个PDCA 循环后，持续改进、完善总结，最后根据血站供血情况优化形成适合的Rh（D）阴性血的预约流程、制度及相适应的输注原则，在全院内执行效果明显，运行良好。

4）在应用PDCA 模式管理Rh(D)阴性患者输血的过程中，总结出了Rh(D)阴性血产妇的输血管理方法，使医院对Rh(D)阴性血患者的输注管理更加细化和精准，从而保证了医院的输血安全工作。

3 讨论

Rh 血型系统是人类第二大血型系统，最初是在恒河猴和多数人体内的红细胞上存在的抗原物质，故而得名为Rh 血型。其基因位于第一对染色体，包括RHD 和RHCE 两个机构基因。目前Rh 血型系统发现的等位基因已有280 多个，理论上有6 种抗原，实际能检测到D、C、c、E、e 共5 种抗原[4]。Rh 血型抗原只存在于红细胞膜上，不存在于体液、组织液及分泌液和其他组织细胞膜上。由于D 抗原的抗原性较强，故临床价值最大，所以根据红细胞上有无D 抗原，将Rh 血型分为Rh 阳性和Rh 阴性。凡是人体血液红细胞上有D 抗原者，称为Rh 阳性或Rh（D）阳性，没有D 抗原者称为Rh 阴性或Rh(D)阴性[4]。Rh 血型抗体是有妊娠、输血或其他明确原因产生的同种异体免疫抗体，一般不存在天然抗体。

据统计，我国汉族人群中Rh (D) 阴性者仅占0.2%～0.5%，少数民族中Rh(D)阴性者较多。在输血过程中，如果同时考虑ABO 和Rh 血型系统，在汉族人群中寻找AB 型Rh 阴性同型人的机会不到万分之三，十分罕见，因此把Rh 阴性血型也叫稀有血型[5]，而这类患者的输血难点不仅在于血型稀有难觅，更重要的是在于输血的应急性和时效性。

PDCA 循环管理模式是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，又称戴明环。PDCA 循环是全面质量管理所应遵循的科学程序[6]。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA 循环，不停地周而复始地运转的。PDCA 循环不仅在质量管理体系中运用，也适用于一切循序渐进的管理工作。正因如此，应用PDCA 工具，按照P（Plan）计划、D（Do）执行、C（Check）检查、A（Action）处理四个阶段实施对Rh（D）阴性患者的预约和输血管理，不断优化流程、完善制度，可持续降低预约和输血风险，提高Rh（D）阴性患者预约血液和输血的时效性和安全性。

在首次运行PDCA 循环模式时以初步制定Rh（D）阴性患者的血液预约流程、制度及预期改进目标，经过两年时间，34 个PDCA 循环后，在发现问题和改进问题中持续完善总结，根据血站供血情况优化流程、制度，最终我们对我院的Rh(D)阴性患者输血总结出了以下几点输注原则：

同型输注，即Rh(D)阴性患者输注Rh(D)阴性血液，且ABO 血型相同。

配合性输注，即Rh(D)阴性血可以给Rh(D)阳性病人输，只要ABO 血型相同，交叉配血相合，没有任何输注风险（Rh 血型系统一般不存在天然抗体）。

Rh(D)阴性血的患者不建议输注Rh(D)阳性血（红细胞），但当输血为了挽救患者生命，可输注配血相合的Rh(D)阳性血（红细胞），即“配合性输血”此输注方法有法规依据[7]，必要时可实施输注。当其第一次接受Rh(D)阳性血液后，输入的红细胞不会发生凝集反应，但含有D 抗原的红细胞进入受血者体内后，能引起免疫应答，使受血者产生抗D 抗体。以后当该患者再次接受Rh(D)阳性血液后，输入的红细胞就有可能发生抗原抗体反应，故该患者以后只能输Rh(D)阴性血（红细胞）；有生育要求的女性将来可能发生新生儿溶血病。鉴于以上原因，此输注原则实施时要签订《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》，并明确告知可能存在的输血风险，如：相容性输血后可能发生溶血性输血反应、Rh(D)阴性育龄妇女输注Rh(D) 阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上) 等。目前我院还未遇到此种情况，但要有这种风险意识、持续改进，确保输血安全。

如果Rh(D)阴性血的病人体内有抗—D 抗体，在紧急情况下也只能输Rh(D)阴性血。

在应用PDCA 模式管理Rh(D)阴性患者输血过程中，针对性地对Rh(D)阴性血的产妇做出了以下几点建议：

（1）所有孕产妇在产检时必须做血型鉴定，如果是Rh(D)阴性血，输血科应以危急值对待，第一时间和接诊医生及产妇或产妇家属联系，说明有关输血的可能及风险。

（2）Rh(D)阴性血的产妇必须在预产期前15d 来医院预约红细胞。

本报告中在34 例预约输注Rh(D)阴性血的患者中，2018 年（15 例）和2019 年（19 例）的Rh(D)阴性血平均预约天数为：7d 和5d；2018 年和2019 年的Rh(D)阴性血预约成功率为：80%和89.47%；2018年和2019 年的Rh (D) 阴性血输注率为：73.33%和84.21%。应用PDCA 管理工具后，平均预约天数、预约成功率、输注率逐年明显好转，有效提高了患者输血的安全性和时效性。后期，我们将应用PDCA工具，有效开展自体血回输、贮存式输血等方式，确保Rh(D)阴性血的患者输血安全。

综上所述，笔者认为将PDCA 管理模式应用于Rh(D)阴性血的患者输血管理中改进效果明显，有利于及时发现问题和管理漏洞，真正做到持续改进，用制度和流程管理输血工作，长期循环必将会提高患者输血的安全性和时效性，可推广应用到输血管理及输血安全的其他改进方面。