术前超声内镜检查对胆胰疾病患者行内镜逆行胰胆管造影术的影响

李精伟，张淑娥，罗玉亭，王秀日，吴建维，吕志武

（1.南方医科大学第二临床医学院，广东广州510515；2.南方医科大学附属深圳宝安医院消化内科，广东深圳518101）

内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是诊断和治疗胆胰疾病的重要手段。但ERCP为侵入性操作，具有一定的创伤和风险，可能带来各种并发症。术后胰腺炎是ERCP常见的并发症之一，其发生率为9.7%，高危人群可高达14.7%[1]。在临床工作中，诊断性ERCP已逐渐被无创性检查所替代，如磁共振胆胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）和超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）等。但MRCP对于有幽闭恐惧症、肥胖、起搏器或血管内金属支架植入、心脏机械瓣置换的患者应用受限，EUS安全性好，可准确地显示胰胆管病变，其诊断胆总管结石的敏感性和特异性均较高，减少了大部分诊断性ERCP的应用。通过EUS检查，内镜医师可了解病变所在位置、形态和大小，判断胰胆管和乳头形态，初步预测ERCP插管难度和所需治疗措施，有助于指导治疗性ERCP。EUS 操作方便，可在ERCP 前同台进行，无需移动患者，并发症发生率也很低。本研究通过回顾性对比分析行ERCP的胆胰疾病患者的临床资料，探究ERCP 术前行EUS 检查对ERCP 手术插管成功率、操作时间、术后并发症发生率和辐射暴露的影响，从而评估ERCP 术前行EUS 检查的必要性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年2月－2020年4月在南方医科大学附属深圳宝安医院住院行ERCP 患者的临床资料，将患者分为EUS+ERCP组和单纯ERCP组。EUS+ERCP 组患者在ERCP 术前2 h 内完成了EUS 检查（n=166），其中男102 例，女64 例，年龄（51.6±14.9）岁；单纯ERCP 组为同时期行单纯ERCP 的患者（n=166），其中男89例，女77例，年龄（54.6±16.9）岁。两组患者中，梗阻性黄疸77 例、胆管炎37 例、胆总管结石121 例、胆石性胰腺炎43 例、腹痛伴胆管扩张23例、壶腹部肿瘤21例、胆管狭窄10例。根据ERCP操作难度等级，进一步分为简单操作和复杂操作。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：术前签署知情同意书，术前有腹部彩超、腹部CT或MRCP检查结果，有明确ERCP适应证的胆胰疾病患者。排除标准：既往有括约肌切开或胰胆管手术史；患有严重的心肺或精神疾病；有凝血功能障碍；临床和内镜检查资料缺失；有麻醉药物过敏史。

1.2 并发症定义

1.2.1 ERCP术后胰腺炎 出现急性发作的持续性上腹部疼痛；血淀粉酶高于正常参考上限值3 倍或以上；腹部CT 或MRI 提示典型的胰腺炎改变。同时满足以上3 个条件中的任意2 条，即可诊断为ERCP 术后胰腺炎。

1.2.2 术后出血 操作结束后出现呕血或黑便，实验室检查提示血红蛋白浓度降低至少2 g/L或需要输血。术后出血分为早期出血和迟发性出血。早期出血是指操作结束时发生出血，迟发性出血是指操作结束后数小时至数周内发生的出血。

1.2.3 穿孔 术中发现造影剂外渗或术后腹部影像学检查提示消化道穿孔[2]。

1.3 ERCP操作难度分级

ERCP 操作难度分级参考“中国ERCP 指南（2018 版）”[2]，分为1、2、3 和4 级。本研究将ERCP 1 级和2 级定义为简单操作，ERCP 3 级和4 级定义为复杂操作。

1.4 内镜检查

本研究采用奥林巴斯GF-UE260-AL5电子超声胃镜行EUS 检查，日本奥林巴斯TJF 260 电子十二指肠镜行ERCP。ERCP操作均由有10年以上EUS和ERCP操作经验、每年进行ERCP 操作大于100 次的高年资内镜医师完成。由同一位内镜医师在术前2 h 内行EUS检查。

1.5 观察指标

记录患者EUS 检查结果、ERCP 插管成功率、操作时间、术中X 线透视时间、辐射剂量、术后诊断、住院天数、术后4 h淀粉酶和术后并发症发生情况。

1.6 统计学方法

选用SPSS 22.0 统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，各组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，各组间比较采用四格表χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者ERCP相关情况比较

EUS+ERCP 组插管成功率为95.2%（158/166），单纯ERCP 组插管成功率为95.8%（159/166），两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.07，P＞0.05）。进一步亚组分析结果显示，两组患者简单操作和复杂操作的插管成功率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。EUS+ERCP 组EUS 检查的诊断准确率为93.7%（148/158），单纯ERCP 组术前腹部彩超/CT/MRCP的诊断准确率为92.5%（147/159）。EUS+ERCP组操作时间短于单纯ERCP组，两组比较，差异有统计学意义（t=2.86，P＜0.05）。两组患者简单操作的操作时间比较，差异有统计学意义（t=2.18，P＜0.05），而复杂操作的操作时间比较，差异无统计学意义（t=1.28，P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者ERCP相关情况比较Table 2 Comparison of ERCP related situation between the two groups

2.2 两组患者术后相关情况比较

共25 例患者发生术后并发症，其中EUS+ERCP组12 例，单纯ERCP 组13 例，并发症总发生率为7.9%（25/317）。EUS+ERCP 组术后并发症发生率为7.6%（12/158），其中胰腺炎8例、早期出血1例、迟发性出血1 例、穿孔2 例；单纯ERCP 组术后并发症发生率为8.2%（13/159），其中胰腺炎11例、迟发性出血2例，两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.04，P＞0.05）。进一步亚组分析结果显示，两组简单操作的并发症发生率比较，差异无统计学意义[8.1%（10/123）和7.8%（10/128），χ2=0.01，P＞0.05]；两组复杂操作的并发症发生率比较，差异无统计学意义[8.3%（3/36）和6.7%（2/30），χ2=0.00，P＞0.05]。两组患者住院天数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后相关情况比较Table 3 Comparison of postoperative related situation between the two groups

2.3 两组患者辐射相关情况比较

EUS+ERCP 组X 线透视时间为（39.7±27.6）s，单纯ERCP 组为（49.9±33.5）s，两组比较，差异有统计学意义（t=2.97，P＜0.05）。EUS+ERCP 组中，简单操作和复杂操作的透视时间均短于单纯ERCP 组（t=2.17，P＜0.05；t=2.05，P＜0.05）。EUS+ERCP 组总辐射剂量低于单纯ERCP 组（t=3.65，P＜0.05）。进一步亚分组分析结果显示，两组简单操作和复杂操作的辐射剂量比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者辐射相关情况比较 （±s）Table 4 Comparison of radiation-related situation between the two groups （±s）

表4 两组患者辐射相关情况比较 （±s）Table 4 Comparison of radiation-related situation between the two groups （±s）

组别单纯ERCP组（n=159）透视时间/s 49.9±33.5亚分组透视时间/s简单操作46.5±32.0复杂操作61.6±36.3总辐射剂量/mGy 13.9±10.3亚分组总辐射剂量/mGy简单操作13.2±9.9复杂操作16.4±11.2 EUS+ERCP组（n=158）t值P值39.7±27.6 2.97 0.003 38.4±27.5 2.17 0.031 45.5±27.5 2.05 0.045 10.3±7.3 3.65 0.001 9.9±7.7 3.17 0.004 11.8±5.5 2.17 0.035

3 讨论

ERCP 是诊断胆总管结石、胆管狭窄和慢性胰腺炎等胆胰疾病的金标准。在造影剂的辅助下，ERCP能清楚地显示胰胆管形态，准确地发现结石、肿瘤、狭窄等病变，从而对疾病进行诊断。但ERCP属于有创操作，存在一定风险，且容易引起术后胰腺炎、出血、穿孔和感染等并发症，不宜作为临床上的首选检查。穿孔是其最严重的并发症之一，若处理不及时，可导致脓毒症和多器官功能衰竭，病死率高达8%～23%[3]。EUS 是一种安全理想的替代检查方法，微型超声探头的应用，使EUS可避免消化道气体和腹部脂肪的干扰，近距离观察胆总管和胰管等结构，准确发现病变。EUS现已成为诊断胆胰疾病最常用的无创检查方法之一，其在诊断壶腹部肿瘤方面具有较高的价值。PENG 等[4]回顾性分析发现，EUS 诊断壶腹部肿瘤T 分期的准确率约为81.7%。在良恶性胆管狭窄的鉴别上，EUS的诊断敏感性、特异性和准确率分别为94.1%、82.3%和88.2%，优于常规细胞学检查[5]。GILJACA[6]等研究表明，EUS 诊断胆总管结石的敏感性为75%～100%，特异性为85%～100%。本研究结果显示，EUS 诊断准确率达93.7%，与GILJACA[6]等研究一致。因此，相较于ERCP，EUS 是一种安全、准确的检查方法，且成本更低。“中国ERCP 指南（2018 版）”[2]推荐，怀疑胆总管结石的患者建议使用EUS检查来明确诊断。COTTON和FUSAROLI等[7-8]认为，EUS检查对结石数量和大小的判断有助于医师规划最佳治疗策略。SHINOURA 等[9]发现，在接受ERCP 之前行EUS 检查，可以预测ERCP 是否存在胆管插管困难，使内镜医师能针对性的实施计划，如：设定ERCP操作时间限制、术前及时选择内镜技术更娴熟的医生、将患者转诊至上级医院或技术更成熟的内镜中心等，以提高内镜治疗的成功率，并最大限度地减少并发症的发生。MARUTA等[10]研究发现，对于疑似胆总管结石的患者优先行EUS检查可避免不必要的ERCP。一项荟萃分析得出了类似的结论，在ERCP前行EUS可使67.1%的患者避免ERCP，且EUS应用于治疗性ERCP可明显降低并发症发生率（相对危险度=0.35）[11]。因此，在行ERCP 前，完善EUS检查是非常重要的。

本研究中，有8 例患者术前诊断为胆总管结石，但ERCP 未能取出结石，另有10 例患者入院时腹部CT 考虑胆总管结石，但行EUS 检查未发现结石，因而改变了治疗策略，未行ERCP检查。笔者认为，这18 例患者的结石直径较小，已经自然排石，CT 呈现为伪影被误认为是结石。由此可见，术前EUS检查可协助明确诊断，避免不要的ERCP。

然而，对于有明确ERCP 适应证的患者术前行EUS检查对ERCP 操作过程和患者的影响，目前研究尚无定论。有研究[12]报道，50例行ERCP的胆胰疾病患者中，一半的患者术前接受了EUS 检查，结果显示，两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义，但使用EUS 可明显缩短ERCP 手术时间[（31.2±0.7）和（48.5±0.7）min，P＜0.05]。本研究显示，术前行EUS不会改变术后并发症发生率，但可明显缩短简单操作的手术时间，与RASHEED 等[12]报道相似。ERCP 术后并发症的发生与内镜操作熟练程度、插管难易程度、乳头切开速度快慢、切缘凝固不足、造影剂注入胰管速度、剂量、既往有急性胰腺炎病史、胆胰管狭窄和胆胰管结构异常有关。LIAO等[13]研究发现，内镜医师每年行ERCP 的数量可影响术者所受的辐射剂量，开展ERCP数量少的内镜医师（小于200 次/年）操作时，患者术中所受辐射剂量明显多于开展ERCP 数量多的内镜医师（98.30 和74.13 mGy，P＜0.05）。本研究中，ERCP 操作均由高年资内镜医师完成，他们操作熟练度和习惯接近，这可能是两组患者并发症发生率相当的原因。ERCP 操作时间受寻找十二指肠乳头开口时间、乳头切开时间、取石难度、是否使用碎石器碎石和结石是否嵌顿等相关。高难度ERCP本身操作难度大、程序多、手术时间长，术前EUS检查对总操作时间的影响可能并不明显。由此推测，高难度ERCP的操作时间并不会因为使用了EUS 而缩短。对于低难度ERCP 手术来说，由于术前行EUS检查，使术者对胆胰管结构和病变情况有了初步了解，从而缩短了手术操作时间，使得低难度ERCP手术时间较短。

既往有研究[14]表明，ERCP 辐射暴露水平受内镜医师经验、插管困难、操作复杂程度、括约肌切开、胰胆管支架置入、球囊扩张和取石等干预措施影响。辐射剂量常与术中X线透视时间长短相关，可能导致白内障、不育、皮肤损伤、脱发和癌症等风险。因此，减少术中辐射暴露一直是内镜医师关注的重点。本研究显示，EUS+ERCP组的透视时间较单纯ERCP组短，总辐射剂量较单纯ERCP组少；进一步亚组分析发现，EUS+ERCP 组简单操作和复杂操作的透视时间和总辐射剂量均少于单纯ERCP组。随着防护装备的更新和X 线设备的改进，ERCP 辐射量已较前明显减少。CHURRANGO 等[15]研究显示，单次ERCP 中位X 线透视时间为72 s，中位辐射剂量约为14.95 mGy。本研究提示，术前应用EUS 可减少辐射剂量，这主要与减少了透视时间有关。笔者推测，术前EUS检查使术者掌握了患者的病变情况，如：胆总管结石的数量、大小和位置，使术者操作所需的X线透视次数和时间有所减少，确认病变的透视次数亦可减少。因此，减少了患者和医师的辐射暴露，从而减少了辐射损伤、降低了相应风险。

综上所述，ERCP 术前行EUS 检查不会改变术后并发症发生率，但可减少操作时间，尤其是对于低操作难度的ERCP，且使用EUS 可减少术中透视时间和总辐射剂量。对于有明确ERCP 适应证的患者来说，若条件允许，笔者建议可在术前行EUS检查。但本研究存在一定的局限性，是单中心回顾性研究，可能存在一定的偏倚，且研究例数和高年资ERCP内镜医师数量相对较少，可能对结果存在一定的影响，仍需进一步行多中心、大样本随机对照试验来证实。