人工弓状线切开技术在TEP 治疗低位弓状线患者中的应用效果及对并发症的影响

王友华，周学鲁，张焕彬，黄海，骆剑华

（广东医科大学茶山医院 普外科，广东 东莞 523000）

0 引言

腹股沟疝属于普外科常见多发病症，且多发有男性群体中，该症是腹腔中器官经腹股沟三角地带缺损向体表凸起所形成的包块，且其发病区域位于下腹壁与大腿间的交界三角地带中[1]。伴随腔镜技术在外科手术中应用愈加广泛，临床治疗该症多数采用腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP），但因TEP 操作空间的受限，会增加腹膜及血管损伤等并发症产生的风险性，特别是低位弓状线者，因其弓状线位置低，导致腹膜前的操作空间狭小，极易导致腹膜损伤等并发症，增加手术难度。因此本研究选取于我院行TEP 治疗的低位弓状线腹股沟疝患者，采用人工弓状线切开技术，以此探究其手术时间、手术难易程度及疼痛程度、并发症情况及对生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年7 月至2020 年7 月于广东医科大学茶山医院行TEP 治疗的低位弓状线腹股沟疝患者52例，随机将其分为两组，研究组与对照组，每组各26例。研究组男24 例，女2 例，平均年龄（54.9±3.1）岁，平均病程（2.4±0.5）年，发病位置：左侧10 例、右侧16 例，病症类型：直疝15 例、斜疝11 例；对照组男25 例，女1 例，平均年龄（55.5±2.9）岁，平均病程（2.6±0.8）年，发病位置：左侧9 例、右侧17 例，病症类型：直疝13 例、斜疝13 例。两组平均年龄、发病位置等临床资料比较，无可比性差异（P>0.05）。纳入标准：①首次行TEP 治疗，且既往3 个月未行腹部相关手术；②符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南》2018 年版中诊断标准[2]；③均为单侧发病；④患者自愿参与研究，且签署知情书。排除标准：①患其他合并症；②患心肺等其他脏器类严重疾病；③伴有凝血功能障碍者；④患有精神类疾病的或存在意识障碍；⑤长期卧床修养；⑥临床基础资料缺失。

1.2 方法

①对照组：采用常规手术方式进行TEP 治疗。即不创建人工弓状线，采用直接反向切开的方式扩大手术操作空间；②研究组：采用人工弓状线切开技术进行TEP 治疗。内容如下：①应用自制气囊于腹直肌与肌后鞘间分离创建出一小操作空间，后经中位法上1/3的5mm 处放置电刀，沿腹直肌后鞘的表面行“扫地”式来回动作，以此向尾侧开拓腹直肌后间隙，后清晰观察低位弓状线形态及位置；②经过中位法下1/3 的5mm 处套管使用抓钳提拉起后鞘，将后鞘与紧邻其后的腹横筋膜使用电刀切开，以此创建一条人工弓状线。后将远端人工弓状线提起，在进行腹膜前间隙分离前，需先进入其与腹横筋膜间的无血管层面；③沿尾侧继续分离，后进入Retzius 间隙，直至与耻骨联合，以此于术野中显露出如下标志：耻骨梳韧带、疝侧耻骨结节、“死亡冠”、膀胱及腹壁下血管等；④向疝侧横向切开人工弓状线，并延伸至髂前上棘的附近位置，后进入Bogros 间隙的髂窝区域；⑤于腹膜前筋膜深层、腹膜两者间无血管层面，将Bogros 间隙分离；⑥于三角区将疝囊游离、回纳，后精索壁化6～8cm。切开将腹壁下血管附近腹横筋膜与腹膜前筋膜的融合组织及输精管附近间隙韧带切开，促使Bogros 间隙、Retzius间隙两者贯通，形成足够大的腹膜前间隙；⑦将大号巴德3D max 补片（16cm×10.8cm），展平覆盖于已创建好的腹膜前空间，以此修补耻骨肌孔完成手术。

1.3 观察指标

①比对两组手术时间、手术难易程度及疼痛程度。采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组手术方式的难易程度以及患者术后疼痛程度。于标有0～10 分横线的卡片上患者据自觉疼痛程度做记号，表达其当时的疼痛程度，0～10 分表示无痛-剧痛，患者VAS 评分愈高则代表疼痛愈强烈。手术难易程度为主刀医师进行评价，评价：容易为>8 分、较易为6～8 分、较难为3～5 分、困难为0～2 分；②比对两组并发症情况。如中转手术、血肿、腹膜损伤、气肿、切口感染、慢性疼痛、腹壁下血管损伤等；③比对两组生活质量评分。评价时间为术后1 个月。通过SF-36 生活质量（QOL）量表中文版评定，含4 个维度（36 个条目）：躯体健康、心理疏导、角色功能及社会功能，100 分制，评分高生活质量好。

1.4 统计学分析

数据运用SPSS 22.0 软件处理，计量资料为（）组间行t检验，计数资料为以（%）组间行χ2检验，P<0.05 提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比对两组手术时间、手术难易程度及疼痛程度

研究组手术时间（124.3±6.6）min、疼痛评分（2.7±0.6）低于对照组手术时间（165.8±7.8）min、疼痛评分（4.5±0.8）分，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组手术难易程度评分（8.1±0.4）分高于对照组手术难易程度评分（6.2±0.3）分，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 比对两组手术时间、手术难易程度及疼痛程度（）

表1 比对两组手术时间、手术难易程度及疼痛程度（）

2.2 比对两组并发症情况

研究组术后并发症发生率7.7%，低于对照组并发症发生率19.2%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 比对两组并发症情况（n，%）

2.3 比对两组生活质量评分

研究组术后生活质量总分（83.30±6.17）分高于对照组（76.12±5.36）分，差异有统计学意义（P<0.05）；两组生活质量总分及各维度评分术前组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组生活质量总分及各维度评分术前术后组内比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 比对两组生活质量评分（）

表3 比对两组生活质量评分（）

注：组内比较，aP<0.05；组间比较，bP<0.05

3 讨论

部分研究表明，腹股沟疝基础发病原因为腹壁肌肉强度不断衰减，而一旦患者伴有便秘或者咳嗽等症状或体征时，会致使患者短时间内出现腹压升高现象，进而形成病症，如若病情持续进展则会增加肠穿孔或者梗阻的发生风险性，危及患者生命安全[3]。该症治疗多以TEP 为主，但从解剖学角度而言，弓状线变异会则增加术后并发症的发生率，致使患者预后不良[4]。其中低位弓状线与经典弓状线不同，其通常在患者脐下8～12cm 位置，内镜下显示为不完整腹直肌后鞘，且向下逐渐呈变薄及变少的散在纤维状，从而呈现为弓状线边界线不清晰。低位弓状线TEP 治疗与经典弓状线TEP 治疗存在的差异性较大，面临的主要困难为难以进入正确的腹膜前间隙，从而导致手术时间操作长，术后并发症多。

本研究通过人工弓状线切开技术将腹直肌后鞘切开，后进入腹膜前间隙，以此开展低位弓状线TEP 治疗。经研究发现，研究组手术时间、疼痛评分、术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组手术难易程度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示低位弓状线TEP 治疗采用人工弓状线切开技术扩大腹膜前间隙的操作空间与视野，能缩短手术操作时间，降低术后并发症发生率，缓解患者术后疼痛，研究结果中的手术难度方面，研究组高于对照组的常规术式人体解剖结构中弓状线为腹直肌鞘后层缺失所形成的弓状游离缘，且研究发现低位弓状线不利于直观的建立腹股沟手术操作空间，且会影响腹膜前间隙的分离，难以找到手术操作入口，进而导致手术难以进行。此外，在狭小空间内分离操作会导致腹膜破损、血肿等并发症产生。因TEP 手术的出血部位集中在腹直肌的近内环，极易在分离中对小分支血管造成损伤，从而致使该部位出血，且出血量过大会对术野造成影响[5-7]。进一步分析人工弓状线切开技术在TEP 治疗低位弓状线中对患者生活质量的影响，结果显示研究组术后生活质量总分（83.30±6.17）分高于对照组（76.12±5.36）分，上述结果证实在TEP 治疗低位弓状线应用人工弓状线切开技术，可显著改善患者预后生活质量，促进患者康复。低位弓状线需于脐、耻骨联合中位点附近，将腹直肌与紧邻其后的腹横筋膜使用电刀切开，创建人工弓状线，以此扩大腹膜前间隙的手术操作空间，上述研究结果进一步验证人工弓状线切开技术在弓状线变异TEP 治疗中的应用效果，可有效缩短手术操作时间，降低术后疼痛程度，且具有一定安全性，有助于患者预后生活质量的改善，值得推广研究。

综上所述，TEP 治疗低位弓状线腹股沟疝患者采用人工弓状线切开技术，相比常规术式手术时间短，术后疼痛低，患者不易产生并发症，利于预后生活质量的改善，值得于临床推广。