以史为鉴敬安全

贺前世煜　AMECO

一、“断翼”之旅

2005年12月19日，卓克斯海洋航空101號航班从罗德岱堡飞往巴哈马的比米尼群岛，经停迈阿密机场。从迈阿密机场起飞后不久，突然一阵爆裂声让飞机陷入失控，接着有目击者看到客机右翼被扯掉，飞机冒着白烟坠入海中。整个过程距离起飞不到1分钟时间，18名旅客和2名机组人员全部罹难。

坠机后，卓克斯海洋航空立即发布公告，旗下的4架格鲁曼 G-73T式飞机全部停飞，整个航空公司陷入停摆状态。该起事故对卓克斯海洋航空造成重创，2007年这家具有90年历史的航空公司宣布倒闭。

二、卓克斯之鉴

右大翼“Z”字型桁条上的裂纹是机翼最终断裂的根本原因。卓克斯海洋航空的水上飞机长期在高盐度、高湿度的环境运行，增加了飞机腐蚀的可能性，事故飞机结构上已经出现了多处不同程度的腐蚀。经调查发现，在右大翼WS34后“Z”字型桁条的排水孔和断裂处有打磨痕迹，打磨是为了去除在“Z”字型桁条中检测到的裂纹，结果是裂纹并没有消除，并随时间的推移，裂纹继续扩展。

飞机的持续运行，有裂纹的机翼桁条结构无法继续支撑实际载荷，从而使机翼蒙皮产生了应力，长期的应力导致蒙皮上出现了裂纹。为了防止裂纹进一步扩散，卓克斯海洋航空采取了打止裂孔的方式对裂纹进行了多次的修复工作。在裂纹的末端凿出第一个止裂孔，随着时间的累积，该止裂孔无法控制住裂纹的扩展。在延展的裂纹上，又继续打了两个止裂孔，但裂纹的扩展丝毫没有停止的迹象，最终形成了长达40厘米的裂缝。事实证明，此次事故中，通过打止裂孔的方式无法有效控制住右大翼裂纹的发展。

卓克斯海洋航空发现裂纹不断的延伸，进一步采取给裂纹位置打加强补片的方式进行修复。1992年5月和2000年左右，将加强补片覆盖在机翼蒙皮裂纹的内侧和外侧，以防止裂纹进一步扩展。经调查发现，右大翼断裂面附近总共打了三块加强补片，其中一块加强补片恰巧是机翼断裂处，断裂处的边缘较为滑顺，属于长期的金属疲劳。事实上，采取打加强补片也不能控制裂纹的进一步延展。

2005年7月，有5天的记录显示，事故飞机的左右翼油箱附近出现了六次燃油渗漏。2005年9月，飞机右翼的干舱也连续3天发生燃油渗漏。事故发生前两天，飞机又再次发生了燃油渗漏。面对持续重复出现的燃油渗漏，卓克斯海洋航空没有对渗漏的原因进行评估、持续跟踪，仅通过油箱封胶的方式进行修复，忽略了右翼内部结构损坏是机翼燃油长期渗漏的真正原因。在事故发生前，最后挽救失事飞机的机会也被卓克斯海洋航空放过了。如果公司进一步的评估机翼内部的结构损伤，对整机状态进行一次彻底的排查，采取有效的维修方式，把重复漏油现象管控起来，或许能避免事故的发生。

如图，图中红色线条是机翼桁条和蒙皮随裂纹延展断裂的线，其中，深红色的点是紧固件的位置，橙色的点是打止裂孔的位置，蓝色是机翼蒙皮内侧的加强补片，绿色是外侧的加强补片。

根据美国国家运输安全委员会事故调查报告结论指出，这次事故可能的原因是卓克斯海洋航空的维修方案未能识别疲劳裂纹，并且没有正确修复右翼的疲劳裂缝，致使飞机在飞行中机翼断裂，引发事故。

此外，经事故调查，从整架飞机的结构状况来看，事故飞机存在多处的结构缺陷。在左大翼前缘梁下梁冒的区域同样有一条非常严重裂纹，从腐蚀区域持续延展，没有做出任何修复，任其发展很大可能造成严重的不安全事故。在事故飞机机翼背面机翼W34右侧WS 50.5，进行了重大修理，发现铆钉不符合标准的要求，有的铆钉尺寸不足，有的铆钉类型不一致，不符合手册的要求，致使沿着铆钉孔周围蒙皮出现明显的疲劳裂缝。种种迹象来看，这架飞机最后的空难结局是必然的，只是时间前后而已。

三、见微而知著

（一）持续深化维修作风建设

维修作风建设是维修行业的永恒主题，当代维修作风是以“严谨、专业、诚信”为内涵。严谨是民航维修工作的基本特点和要求;专业是指以具备专业资质为基础，明确专业角色;诚信则是维修行业必须遵守的底线。

透过卓克斯101航班事故，我们可以看到很多不良作风的端倪。在右大翼WS50补片的修理上，使用的铆钉不符合标准，维修工作随意性强，导致加强补片的铆钉受力不均匀，对飞机的安全埋下了严重的隐患。在事故后续调查中发现，2005年1月，在一位离职机长给卓克斯海洋航空维修副总的一封信中表示，存在两个普遍问题，一是飞机运行中出现的维护问题长期不能得到较快的、有效的解决，二是维修人员在飞机实际没有修复的情况下，签署飞机已正常修复。对于公司的维修问题，早已是根深蒂固、众所周知。在调查中还发现，事故飞机缺失2000年1月至2001年1月期间的维修记录，并且没有右侧机翼断裂位置W34加强补片的维修记录，也没有右侧机翼WS 50.5区域重大修理的维修记录。维修记录是维修工作的有效支撑，是飞机维修管理的重要部分。种种迹象表明，卓克斯海洋航空的维修系统早已是千疮百孔，满目疮痍。

千里之堤、溃于蚁穴。日常维护中，每一次飞机维护任务都涵盖了成百上千的工作条目，每一项维修条目都不容有失，飞机维修就是要始终绷紧安全弦，拧紧安全的螺丝。当下，要持续稳固“三基”建设，认真贯彻“做好手册员工”，要牢固树立“四个意识”、认真践行“五个到位”，严格按工卡标准施工，如实记录维修工作，为保障飞机维修质量提供强有力的支撑。结合维修人员作风量化考核制度，对负面清单进行结构性梳理，对作风不严谨、纪律要求不落实的行为，要严格按制度处理，个人的维护作风，关系到千里之堤的安危。同时，充分评估考核数据，加大数据输出的效果，促进安全管理的提升，真正让维修作风内化于心、外化于行、固化于制。

（二）认真贯彻“三个敬畏”思想

“三个敬畏”是民航的价值理念、运行规律和职业操守的高度概括，是企业安全文化的总结和内核，是民航队伍建设和持续安全理念的思想基础。从这起案例中，我们可以看到：

有对生命的漠视。在二十条鲜活的生命面前，在朝夕相處的同事面前，维修人员、管理人员和局方代表是否能够释怀呢？

有对规章的漠视。行业很多规章是在一次又一次血的教训基础上总结出来的经验结晶，通过对事故进一步调查发现，2003年3月，美国联邦航空局发布了咨询通告关于“持续适航维修方案”，指出航空公司的持续分析监控系统应通过闭环、连续循环的监测和调查、数据收集和分析、纠正措施来检测和纠正航空公司维修方案的缺陷。卓克斯海洋海空未对咨询通告进行评估和执行。

有对职责的漠视。卓克斯海洋航空的维修主管以及监督人员没有对维修效果和维修过程进行有效的监督，多次会议没有实施正确的决策，导致维修人员对重复性的漏油问题，重复实施无效的维修。卓克斯海洋航空的PMI（主任维修监察员）也存在失职行为，未督促公司按要求落实咨询通告的要求，并且在事故前，已经掌握事故飞机燃油渗漏的情况下，没有对公司的维修方案和维修实施情况进行有效的监察。维修人员在不正确打铆钉、加强补片过程中，维修主管在面对重复性问题时的处置中，局方PMI对维修方案和维修情况监察中，都没有做到履职尽责，岗位责任落实不到位，缺乏对职责的敬畏。

三个“漠视”让我们更加深刻的认识“三个敬畏”，公司要注重安全文化教育和风险意识的培养，厚植敬畏意识，注重自身素质的提升。要持续收集机务维修相关的事故征候案例，编写符合单位现状的持续培训教材，组织好全员日常的安全教育活动，提升维修人员安全风险意识。要深入贯彻落实“六个起来”，牢牢守住安全底线，建立好安全风险分级管控机制，结合安全活动、隐患排查，组织开展关键风险辨识和评估，落实安全隐患信息管理机制，扎实做好风险管控措施，并采取必要的问责机制，防止安全风险演变成不安全事故，努力实现“问题隐患清零”。

（三）加快健全飞机维修体系

坚持系统观念，是党的十九届五中全会提出的“十四五”时期经济社会发展必须遵循的原则之一。

从这起事件来看，工程系统和维修单位脱节。早在1989年7月21日，美国国家运输安全委员会就发布了安全建议，要求航空公司维修部门使用制造商或其他来源提供的工程服务，并且定期评估其维修方案。但是，卓克斯海洋航空没有独立的工程部门，工程支持是通过合同的方式由其他多个航空公司提供，这种工程模式不足以评估和支撑卓克斯海洋航空机队的维修状况，无法对飞机的腐蚀制定有效的预防和检查方案，工程维修方案不足以维持其机队的结构完整性。

质量系统缺少持续的监管和控制。对飞机的维修品质没有进行检查监督，对不满足FAA（美国联邦航空管理局）和公司政策要求的修理情况进行报告。对重复性问题没有持续跟踪，对重复问题的处理方案没有提出质疑。对规章的改版没有进行评估工作，如FAA发布“老龄飞机的检查和记录审查”的相关要求。对单位的维修记录没有进行持续评估，导致记录的缺失，致使局方委任的工程代表无法充分了解整架飞机的结构状况，对产生的结构问题无法做出准确的判断。

飞机维修要坚持系统观念，飞机维修体系的各个环节应紧密配合、相互促进，共同保障飞机的维护品质。公司要立足前瞻性思考，维修要与时俱进，加强信息化、数字化、系统化的管理模式;把握全局性谋划，固根基、补短板、强弱项;注重战略性布局，建立起一套系统完备、科学规范、运行有效的机务安全管理制度体系;着力整体性推进，持续推动飞机维修高品质发展，赋予新时代飞机维修产业崭新的生命力。

四、结束语

以史为鉴，无数的航空事故案例震撼着一代又一代的维修人员的心灵。卓克斯海洋航空101航班的事故，从点蚀到裂纹，再到机翼断裂引发空难。通过这个事故反思材料，我们可以清楚认识到，在这架1947年制造的飞机，共累计使用58年，31226飞行小时，39，743次飞行循次，期间有多少次的检查机会、多少次的修复机遇可以避免事故的发生。纵观与机务相关的不安全事故，我们可以发现不良的维护作风是导致事件的共性问题，作风建设是一个永恒的主题。“三个敬畏”是作风建设的思想基础，“系统观念”是作风建设的思想方法，只有在不断牢固基础、充分掌握方法的过程中，才能走稳走实安全管理的“最后一公里”。