输尿管软镜碎石术前双J管预置时间的荟萃分析

何 康,马金鹏,钟 蛟,邱学德

(昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，云南昆明 650032)

输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL)主要用于≤2 cm的肾结石及输尿管上段结石的治疗，近年来在我国得到广泛开展[1]。术前预置双J管，能有效提高FURL术后结石清除率，降低手术相关并发症的发生率，缩短手术时间[2]，但同时也会导致大部分病人出现下尿路症状、血尿、发热、腰痛，严重影响病人的生活质量[3]。目前对于术前双J管预置时间长短尚无统一标准，寻找一个合理预置时间，既保证疗效又减少并发症，对于FURL来说尤为重要。2014版中国泌尿外科疾病诊疗指南建议FURL术前可留置双J管1～2周[4]，当下对于双J管预置1周和2周的对照研究较多，本文利用Meta分析方法，系统评价近年来有关FURL术前双J管预置时间的研究，探讨FURL术前双J管预置的合理时间。

1 对象与方法

1.1对象 经X线、CT、超声等影像学检查确诊为肾结石或输尿管上段结石的患者，手术方式均为行FURL，且术前预置双J管，预置时间为1周或2周。

1.2方法

1.2.1检索策略 计算机检索Pubmed、Embase、CochraneLibary、中国知网、万方、维普数据库中与输尿管软镜碎石术前预置双J管时间的相关研究，并从其参考文献列表中检索与本研究有关的文献资料。检索期限为建库至2020年8月。英文检索词为“flexible ureteroscopic lithotripsy、ureteral stent、calculus”，中文检索词为“输尿管软镜、双J管、结石、时间”。

1.2.2文献纳入标准及排除标准 纳入标准：(1)纳入文献为国内外已发表的有关FURL术前双J管预置时间的病例对照研究或随机对照试验；(2)研究对象术前经影像学检查如X线、CT、超声等检查确诊为肾结石或输尿管上段结石，手术方式均为行FURL；(3)观察组术前双J管预置时间为1周，对照组术前双J管预置时间为2周；(4)观察指标为放置双J管期间并发症发生或解痉药物使用情况、术后结石清除率(stone-free rate，SFR)、手术时间、术后并发症。排除标准：(1)未设置对照组；(2)未说明术前双J管预置的具体时间；(3)文献中缺乏原始数据或足够的样本信息。

1.2.3文献筛选及资料提取 根据上述纳入及排除标准，由2名研究者各自筛选文献，并进行文献质量的评价和数据资料的提取。当2名研究者意见不一致时，通过与第3名研究者讨论达成一致意见后决定。提取文献相关数据包括：作者及文献发表时间、患者特征(年龄、性别、结石大小等)、结局指标[放置双J管期间并发症发生或解痉药物使用、术后结石清除率(stone-free rate，SFR)、手术时间、术后并发症]。

1.2.4质量评价 回顾性病例对照研究的方法学质量采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)评分量表进行评价；根据Cochrane Handbook 5.10中的偏倚风险评价工具对随机对照试验的质量进行评估。

1.2.5统计学方法 使用RevMan 5.3软件进行数据的荟萃分析，文献间异质性采用I2检验。P≥0.1或I2<50.0 %时，即各研究间无明显异质性，则采用固定效应模型进行分析；若P<0.1或I2≥50.0 %时，即各研究间存在异质性，分析各文献间的差异，通过适当增减或实行亚组分析来降低异质性，若仍无法确定异质性来源，则采用随机效应模型进行分析。对连续性变量数据采用加权均数差(WMD)、二分类变量数据采用优势比(OR)为效应量，均用95 %可信区间(CI)对相关结果进行描述，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1文献检索结果 运用计算机初步检索得到相关文献89篇。通过阅读文献标题及摘要排除不相关文献后，剩余21篇。进一步阅读全文，按照上述文献纳入和排除标准进行筛选，最终纳入随机对照试验2篇[5-6]，病例对照研究5篇[7-11]，共计7篇文献[5-11]。包含1 281例患者，其中观察组704例，对照组577例。纳入文献的基本特征,见表1。

表1 纳入文献的基本特征及结局指标

2.2文献质量评价 5篇回顾性病例对照研究[7-11]的NOS评分均≥5分。随机对照试验的文献依据Cochrane Handbook 5.10中的偏倚风险评价工具进行评估，2篇随机对照试验中1篇[5]采用随机数字分配方案，另一篇研究[6]未提及，其余的评价条目均显示不清楚，分析其原因可能在于盲法在临床手术治疗研究中较难实现。患者的一般资料包括平均年龄、性别比例、结石直径、结石患侧比例等，在两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3Meta分析结果

2.3.1放置双J管期间并发症发生或解痉药物使用 5项研究[6,8,9,10,11]比较了放置双J管期间并发症发生或解痉药物使用。异质性分析结果显示各项研究间存在异质性(P=0.08，I2=51.0 %)，敏感性分析结果显示，异质性主要来源于古丽江等[9]的研究，去除该研究后，各研究间不存在明显异质性(P=0.68，I2=0 %)，采用固定效应模型分析，见图1，观察组放置双J管期间并发症发生率或解痉药物使用率低于对照组，差异有统计学意义(OR=0.45，95 %CI:0.29-0.71，P<0.05)。

图1 放置双J管期间并发症发生或解痉药物使用

分析异质性产生的原因：古丽江等[9]的研究中纳入事件组的条件为术前血象是否升高，而血象升高的原因并未进一步区分是否为放置双J管期间所导致的泌尿系感染，呼吸道感染等其他疾病也可导致血象升高，这可能使事件组人数增多，从而与其他各组产生异质性。

2.3.2结石清除率 7项研究[5-11]比较了结石清除率(stone-free rate,SFR)。异质性分析结果显示各项研究间不存在明显异质性(P=0.68，I2=0 %)，采用固定效应模型分析，见图2，结果显示观察组和对照组SFR的差异无统计学意义(OR=0.88，95 %CI:0.64-1.22，P=0.46)，即FURL术前预置双J管1周较2周相比不会影响术后结石清除率。

图2 结石清除率

2.3.3手术时间 6项研究[5-9,11]比较了手术时间。异质性分析结果显示各项研究间存在异质性(P=0.03，I2=59.0 %)，在该项指标上无法进行亚组分析，适当排除1个研究后对异质性影响不大，采用随机效应模型进行数据分析，见图3，结果显示观察组和对照组在手术时间上的差异无统计学意义(WMD=0.00，95 %CI:-3.80-3.81，P=1.00)。

图3 手术时间

2.3.4术后并发症 4项研究[5,6,9,11]比较了术后并发症；观察组87例，对照组36例，共123例患者出现并发症，大多数为Clavien-Dindo分级系统[12]Ⅰ～Ⅲ级并发症，Ⅳ～Ⅴ级并发症少见。所纳入研究在该项指标上存在异质性(P=0.008，I2=75.0 %)，采用随机效应模型进行数据分析，见图4，结果显示观察组和对照组在术后并发症上的差异无统计学意义(OR=1.13，95 %CI:0.34-3.76，P=0.84)。

图4 术后并发症

2.4偏倚情况 由于在“放置双J管期间并发症解痉药物使用”、“手术时间”、“术后并发症”三个研究中的样本量不够，故以上研究暂不做发表偏倚检测。针对“SFR”的研究进行发表偏倚检测，漏斗图如图5所示，可见漏斗图基本对称，结合Egger's检验结果(P=0.669)，提示存在发表偏倚的可能性较小。

图5 SFR(结石清除率)漏斗图

3 讨论

术前预置双J管能有效扩张输尿管[7,13]，有利于软镜通道鞘顺利置入，提升FURL手术的成功率和减少输尿管损伤[14]等术后并发症的产生。但双J管作为身体异物被动扩张输尿管，一般会引起相关并发症，以腰痛、血尿、感染及下尿路刺激症状最为常见，其中以输尿管抗返流机制失调和膀胱三角区刺激为主要致病原因[15]。缓解其症状的主要药物有α受体阻滞剂坦索罗辛等，有学者[16]主张在放置双J管后常规使用坦索罗辛，能减少双J管放置期间所导致的并发症的发生率。但这不是最有效的解决方法，也会增加治疗费用，影响患者的生活质量。目前关于FURL术前预置双J管的时间长短不一，软镜输尿管镜术中国专家共识提到：术前留置输尿管支架2周以上，可明显提高手术成功率，减少并发症[1]；目前一般推荐FURL术前常规留置双J管2周，是否这是保证双J管发挥扩张输尿管作用和控制支架管相关并发症的最佳时间，笔者尚未找到相关数据支撑。双J管留置时间延长，一定程度上使大多数并发症的发生率增加[17]，本研究得出：对照组(预置双J管2周)在预置期间相关并发症的发生或解痉药物的使用上较观察组(预置双J管1周)增多，与该观点一致。在FURL术后并发症方面，术前放置双J管以被动扩张输尿管，使手术过程中更容易放置通道鞘，能减少术后并发症的发生率[2]，杨炜青等[18]认为预置双J管1周可提高一次性软镜通道鞘置入成功率，并减少输尿管损伤并发症的发生。本研究结果表明，观察组和对照组在术后并发症的差异上没有统计学意义，可以认为双J管预置时间2周较1周比，预置时间的延长并不能有效减少术后并发症的发生，但纳入文献的异质性较大，是否可以说明预置双J管1周已充分扩张输尿管，还需要大数据研究的支持。

SFR是判断手术疗效的主要方式。术后SFR受多种因素的影响，如结石负荷、肾下盏解剖特点、双J管的应用等[19]。对于术前预置双J管，刘荣福[20]等对1 176例FURL术前是否预置双J管术后SFR的Meta分析结果显示术前预置双J管较未进行双J管预置组可提高术后SFR；周志均等[2]对16 473例FURL术前是否预置双J管的Meta分析所得结论与该观点一致。而在术前预置双J管时间上笔者未找到相关研究。本研究纳入的7篇文献观察组与对照组总SFR比较差异无统计学意义，这可以说明1周预置时间不会影响FURL术后SFR。文献间无明显异质性，证明本结论可靠。

手术时间长短在一定程度上可以影响术后感染的发生[21]。提高灌注速度、持续冲洗是保持手术视野清晰的重要方法，但这种操作也不可避免的造成肾盂内压力的增高，促进灌洗液、结石表面细菌经尿路黏膜吸收，成为感染发生的可能。有研究表明，肾盂内压>30 mmHg持续时间超过30 s容易出现全身炎症反应综合征[22]。在手术时间的比较上，观察组和对照组的差异无统计学意义，本研究所纳入的文献异质性较明显，分析其原因，可能与结石大小、结石成分、术者操作熟练程度有关，故在该指标的分析上本文尚存在局限性。

本文尚存在以下不足：(1)目前关于该研究的文献不多，纳入的文献以及样本量偏少；(2)一次性软镜通道鞘置入成功率是影响术后并发症的主要因素，但所纳入文献关于该指标的描述较少；(3)纳入研究在部分观察指标的分析中存在异质性。

综上所述，输尿管软镜碎石术前将双J管预置时间控制在1周，可以降低置管期间并发症的发生或解痉药的使用，而不影响术后结石清除率，在术后并发症的发生和手术时间上无明显影响。对于FURL术前放置双J管严重不耐受的患者，适当缩短预置时间是可行的方案。