风险导向下公立医院内部控制体系构建与实施

2021-11-24李清凤

经营者 2021年9期

李清凤

（柳州市人民医院，广西柳州 545006）

一、引言

公立医院是非营利性的公益类事业单位，与其他行政事业单位在内部结构、管理方面存在较大差异。为提升运营管理能力，防范各方风险，实现全方位、全周期保障人民健康的目标，在目前医疗体制持续深化改革的背景下，作为建设健康中国主要力量的公立医院，必须构建以风险管理为导向的内部控制体系，确保医院实现可持续发展。

二、公立医院存在的主要风险

（一）内部风险

1.医疗风险。医疗风险是存在于整个医疗护理过程中，可能会导致患者出现非必要机体损伤的不确定风险，或可能发生的一切不安全事件。医疗风险产生的原因在于：医疗行为是治愈患者的必要行为，但也可能会给患者带来伤害。伤害可能是目前技术水平的局限性造成的，也可能是医护人员缺乏责任心造成的，技术局限难以避免，但以规范化的流程和制度管理可以最大限度地减少或避免个人疏忽，降低医疗风险。

2.财务风险。从广义上说，医院财务风险即在医疗经营的财务活动中，因为受到各种内外因素的影响，导致医院财务系统运行与预期目标产生偏移，蒙受更大的损失［1］。政府部门对医院的管理模式由以往的“管办合一”转为“管办分离”，即所有权与经营权的分离。政府部门主要进行宏观监管，政府的资金投入也由补供方补医院，转为以补需方补医保为主，患者的选择决定了医院未来的发展前景。在医院方面，管理层对医院的经营拥有更多的主导权力，也将承担更大的财务责任，但面对市场竞争中的不确定因素，医院需要更强的经营能力、资源配置能力防范财务风险。而公立医院主要存在的财务风险有流动性风险、财务人员履职风险等。

（二）外部风险

1.政策风险。国家政策出现变动导致医院经营存在较大的不确定性。政策风险具备不可预测性、非市场性以及涉及范围广的特点。公立医院作为公益性事业单位，受国家政策的影响极大。在全民医保政策下，公立医院的规模不断扩大，业务量增速显著，与此同时公立医院的运营补偿机制也更加受制于政府政策。例如政府部门规定药品和医用耗材实行零加成销售，但医疗服务价格调整滞后且不足以弥补医疗成本；医保部门以大数据DRGs（疾病诊断相关分组）方式探寻区域内医疗服务的平均成本，并将医保基金拨付由原来的按检治项目等单一支付方式改为按DIP(病种分值付费)和DRGs病种分值等多种付费方式支付，使得医院只能接受平均的医疗服务价格，改变了以往医生决定医疗服务收费的主导地位。

2.市场风险。市场风险体现在外部市场环境变化造成医院服务量的影响上。如受2020年初突发的新冠肺炎疫情影响，中低风险区域内大部分公立医院门诊量大幅下降，高风险区域中有的定点救治医院硬件设施、服务能力不足，个别医院甚至出现院内感染以致被迫停业，凸显了市场风险对公立医院运营的重大影响。早在2018年4月，国务院办公厅就印发了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，随着政策引导、新冠肺炎疫情防控需要，区域龙头公立医院纷纷带头开展实施“互联网+”创新服务，截至2020年10月，全国已经有900多家公立医院成为互联网医院［2］。互联网诊疗、电子处方流转等新医疗服务模式使得龙头医院为患者提供服务能够打破时间、空间的局限，方便患者就医、提升患者就医体验的同时也加剧了区域间公立医院的竞争。如何降低市场风险的影响、把握机遇，更早更快地为新医疗服务模式建立管理运营体系，使之与传统的医疗模式协调共存，成为公立医院发展的新课题。

三、以风险为导向的公立医院内部控制体系构建与实施策略

（一）加强制度建设，构建以风险为导向的内部控制监督机制

随着经济的飞速发展，医院的规模不断扩大，医院中的业务综合程度越来越高，这就对运营管理提出了更高要求。因此，加强运营管理制度与内部控制建设，凭借科学合理的制度完成风险的防范和化解，是医院运营管理的核心所在。

1.利用“三定一查”管理机制，实现规范化管理。2020年12月，《公立医院内部控制管理办法》的发布和施行，为公立医院内部控制体系的构建作出了内容健全、结构科学、方向明确的参考。医院需要以风险管理为导向，制定健全的制度、标准的流程，并实施不定期内部检查，从而规范医院运营管理工作，促进医院管理水平的提升

2.强化“三重一大”决策制度，做到职权分离。强化“三重一大”决策制度，各项经济活动的决策、实施和监督等职责应当做到合理分离。制定完善的开支审批规定，落实逐级审批制度，一定额度的非日常开支项目要通过党政联席会议集体的决议。重大经济事项的决策，则需要经过职代会和党政联席会议通过才可以执行。

（二）树立内部控制意识，构建良好控制环境

内部环境对公立医院内部控制水平有很大影响，对此，可通过三方面进行改善。第一，公立医院负责人应当树立科学的内部控制意识，明确内部控制体系的建设对医院发展的重大意义，重视和领导内部控制体系构建工作的开展。内部控制是需要医院全员参与的，在构建该体系时，也涉及众多专业领域，比如临床、医技、管理以及后勤等［3］。在具体构建环节，不单单需要负责人主动参与，还要求其他方面密切配合、鼎力支持，由此汇成合力。第二，树立正确的核心价值观，强化风险防控意识。在内部控制体系构建实施过程中，所有员工都要承担属于自身的责任，正确认识风险，提升风险意识、增强法律观念。第三，健全治理结构与议事规则，吸取其他成功企业的管理经验，引进先进科学的管理技术，明确各岗位人员职责权限，形成科学的制衡机制。

（三）建立风险评估机制

风险评估活动能够及时发现潜在的风险，实现对风险的科学识别、有效控制。通过评估，可了解和掌握经济业务活动中的风险及危害程度。在内部控制体系构建初期或重建期，可抽调相关科室人员担任内部控制专员，按风险评估对象分组开展风险评估管理。风险评估对象可参考《公立医院内部控制管理办法》在“风险评估管理”中列举的5个单位层面的“机制建设”和12大业务内容。其中，应重点关注与医疗业务相关的风险点，即与医疗业务相关的队伍建设、医疗业务管理、互联网诊疗管理、医联体管理和信息系统管理等。2014年施行的《行政事业单位内部控制规范（试行）》因普适性需要，没有详细说明各事业单位特定业务的风险和控制内容，财务部门或其他部门按此规范牵头建设内控时，会因法规依据不充分不明确，有意无意地忽略自己相对不熟悉的医疗业务领域。随着《公立医院内部控制管理办法》出台，医疗业务管理的风险评估和内控建设应被视为重点关注对象。

（四）以风险点为中心加强内部控制管理力度

1.常态化修订与完善岗位风险控制点。为健全内部控制体系，加快风险防控建设进度，应对相关业务人员进行严格考核。医院需要组建专职小组，对每一个工作岗位的风险控制点予以系统严谨核查，并展开多次讨论，征求各个岗位工作人员的意见，制作各类岗位风险控制点图例。对各岗位风险控制点、选用的控制策略和搜集到的内部控制相关资料通过图文的方式汇编成医院内部风险控制手册，定期对内部控制执行情况予以检查并及时反馈，避免管理漏洞出现。

2.制定财务岗位风险防控措施表。结合医院财务管理以及财务岗位工作等方面的情况，制定财务岗位风险防控措施表，并成立专职小组对其风险点、风险表现进行深入探讨分析，建设规范有效的风险防控制度，并定期进行监督查验，发现不足及时进行调整。

3.不定期进行内控实施情况的突击检查。内部控制实施到位是实现风险有效管控的保证，为防范和化解风险，需对内部控制实施情况进行不定期的突击检查，增强风险意识，提升风险管控的水平。