加味四妙散汤剂结合解毒散外敷治疗急性痛风性关节炎60例临床观察*

王 彬，林松青，范世珍，郭艳玲

（1.广州中医药大学深圳医院，广东 深圳 518034；2.深圳市福田区妇幼保健院，广东 深圳 518000）

痛风是指长期嘌呤代谢紊乱，尿酸排泄减少引起的代谢性疾病，其临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、痛风石，可导致关节畸形，累及肾脏，引起慢性间质性肾炎和肾结石等[1-3]。急性痛风性关节炎是其首要表现，反复发作，好发于第一跖趾关节，其次是踝关节、膝关节等，中老年男性多见。随着生活水平的提高、膳食结构的改变、工作及生活压力增大，痛风性关节炎的发病率不断增加。目前西医学对于痛风性关节炎的治疗主要是急性期止痛，缓解期抑制尿酸合成、促进尿酸排泄。急性发作期指南推荐口服秋水仙碱（首选）、非甾体类消炎止痛药、糖皮质激素、IL-1R拮抗剂、补液抗炎及碱化尿液等[4]，秋水仙碱起效快[5]，非甾体类消炎止痛药能改善关节滑膜充血、渗血等炎症反应，控制关节肿痛[6]。但这些药物会产生恶心、呕吐、腹泻、诱发心脑血管疾病等副作用[7]。利用中医辨证论治，整体观念，从患者全身症状综合分析，立方遣药，可以弥补西医治疗之不足，对痛风性关节炎有独特而有效的治疗方法。笔者运用院内制剂解毒散辨证外敷及口服加味四妙散汤剂治疗急性痛风性关节炎，评价其临床疗效，并探讨其早期对肾脏的保护作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照美国风湿病学会的《急性痛风性关节炎分类标准》[8]：关节液中有尿酸盐结晶体或痛风石；急性关节炎发作1次以上，在1 d内达到高峰；累及个别关节，皮肤呈暗红色；第1跖趾关节红肿热痛；高尿酸血症；非对称性关节肿胀。

1.1.2 中医辨证分型标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中的“中药新药治疗痛风湿热蕴结型的标准”[9]：下肢小关节及膝关节局部红肿热痛，拒按，得凉则舒，伴或不伴发热口渴、心烦不安、小便赤黄；舌质红，苔黄腻，脉滑数。

1.2 纳入标准（1）符合急性痛风性关节炎的中西医诊断标准；（2）年龄在18～60岁之间，性别不限；（3）病程≤3 d；（4）未服用其它相关治疗药物；（5）签署知情同意书。

1.3 排除标准年龄≤18岁或≥60岁，妊娠期及哺乳期的女性；继发性痛风；痛风导致的严重关节变形、肾结石患者；合并心脑血管、消化及泌尿、血液、精神系统等疾病的患者；不符合纳入标准，或未按治疗方案用药而影响疗效，或无完整信息及资料者；过敏体质者；肝肾功能异常者（血肌酐、尿素氮值异常，或/和尿蛋白＞（+），或/和尿红细胞＞（+）；谷丙转氨酶（ALT）超过正常值上限1倍以上；已参加其他临床试验者。

1.4 研究对象本研究符合《赫尔辛基宣言》和《涉及人的生物医学研究国际伦理准则》的相关规定，选取2018年1月至2020年4月在我院住院及门诊就诊，符合纳入标准及排除标准的急性痛风性关节炎患者120例，依随机数字表法分为治疗组、对照组，各60例。

1.5 治疗方法所有纳入患者均采用广州中医药大学深圳医院中药制剂“解毒散”（组方：姜黄8 g，姜厚朴8 g，白芷8 g，大黄8 g，苍术3 g，陈皮3 g，天南星3 g，天花粉15 g，甘草片3 g）打细粉用凡士林等调和后置于膏布上外敷，患处贴敷1次/d，每次贴敷4～6 h，作为基础治疗。两组在治疗过程中，嘱患者避风寒，慎起居，畅情志；忌烟酒，饮食宜清淡，避免辛辣、刺激之品。

1.5.1 对照组 对照组在基础治疗上加用口服醋氯芬酸肠溶片（江苏吉贝尔药业股份有限公司，批号：200202）100 mg，2次/d，维持用药1周。

1.5.2 治疗组 治疗组在基础治疗上口服加味四妙散加减（组方：苍术10 g，黄柏10 g，牛膝10 g，薏苡仁30 g，土茯苓20 g，金银花20 g，萆薢20 g，秦皮10 g，威灵仙20 g，白芍15 g，蚕砂10 g，川芎10 g，当归10 g，虎杖15 g，生石膏10 g，知母15 g），中药汤剂，1剂/d，水煎服，分早晚2次温用，每次约150 mL，维持用药1周。

1.6 观察指标

1.6.1 症状积分 参照《中药新药临床研究指导原则》[10]。0分表示关节无疼痛及肿胀，关节活动正常；1分表示关节活动轻微受限，轻度疼痛及肿胀；2分表示关节活动受限明显，中度疼痛及肿胀，但生活能自理；3分表示关节活动受限严重，伴有严重的急性疼痛及肿胀，生活无法自理。

1.6.2 实验室指标 观察治疗前后血尿酸浓度（UA）、血沉（ESR）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、尿白蛋白/尿肌酐（ACR）、尿β2-微球蛋白（β2-MG）、胱抑素c（Cys c）等指标的变化。

1.7 疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》[10]，参照尼莫地平法：疗效指数（N）=[（治疗前症状积分-治疗后症状积分）/治疗前症状积分]×100%，分为痊愈、显效、有效、无效。痊愈：N≥95%，症状完全改善；显效：70%≤N≤94%，症状基本改善；有效：30%≤N≤69%，症状有所改善；无效：N＜30%，与治疗前相比无明显改善。

1.8 统计学方法采用SPSS 23.0统计软件处理。计量资料以“均值±标准差”（±s）表示，组间比较采用成组t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验，不满足正态性的资料用中位数和四分位数表示，采用秩和检验；计数资料用例表示，组间比较采用χ2检验；等级资料用例表示，采用Ridit分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料治疗前两组患者性别、年龄及病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者临床疗效比较治疗后两组患者临床疗效比较采用Ridit分析，R治疗组=0.491，治疗组R总体均数95%CI为（0.450，0.533），R对照组=0.509，对照组R总体均数95%CI为（0.462，0.555），两组R总体均数95%CI相互重叠，差异无统计学意义（P＞0.05），两组疗效相当。（见表2）

表2 两组患者临床疗效比较（例）

2.3 两组患者症状积分比较治疗前两组患者症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者症状积分均较治疗前降低（P＜0.05），且两组的降低作用相当（P＞0.05）。（见表3）

表3 两组患者症状积分比较[M（P25,P75），分]

2.4 两组患者实验室指标比较治疗前两组患者的UA、ESR、hs-CRP、ACR、β2-MG、Cys c比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的UA、ESR、CRP均较治疗前降低（P＜0.05），治疗组治疗后UA低于对照组（P＜0.05），但对照组治疗后ESR、CRP低于治疗组（P＜0.05）；治疗后，治疗组的ACR、β2-MG、Cys c与治疗前相当（P＞0.05），对照组的ACR、β2-MG、Cys c较治疗前升高（P＜0.05），且治疗组优于对照组（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组患者实验室指标比较（±s）

表4 两组患者实验室指标比较（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与治疗组比较，bP＜0.05

组别 例数 时间 UA（μmol/L） ESR（mm/L）CRP（mg/L）ACR（mg/mmol） β2-MG（mg/L） Cys c（mg/L）治疗组 60治疗前 520.63±39.93 46.78±10.43 35.39±7.27 1.66±0.68 124.23±20.16 0.69±0.59治疗后 282.31±32.96a 32.05±2.87a 15.59±3.04a 1.68±0.72 123.48±24.92 0.61±0.55对照组 60 治疗前 521.36±37.72 48.54±12.21 37.48±6.72 1.63±0.66 124.81±24.28 0.81±0.54治疗后 408.67±33.74a b 12.46±1.84a b 8.32±2.59a b 5.52±0.70a b 165.10±26.77a b 1.80±0.71a b

3 讨 论

痛风性关节炎属于中医学“痹证”范畴，在中医学中历来有之，且历代医家均有论述。古代中医学的“痛风”跟现代医学的“痛风”不完全相同，是有所交叉的，但这并不影响现代医学对痛风的认识。根据1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准·痛风的诊断依据、证候分类、疗效评定》[9]将痛风分为4种证型：湿热蕴结证、瘀热阻滞证、痰浊阻滞证、肝肾阴虚证；根据《实用中医风湿病学》[11]将痛风也分为4个证型：下焦湿热证、瘀血阻络证、痰热夹风证、气血两虚证。临床上大量的报道中医药或中西医结合治疗急性痛风性关节炎：清利泄浊祛痛汤联合秋水仙碱、清热祛湿通痹汤、四妙散加味合自拟方外敷等[12-14]治疗急性痛风性关节炎湿热蕴结证均取得良好的疗效。笔者采用四妙散加减及院内中药制剂“解毒散”治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎，疗效显著。四妙散方中苍术健脾燥湿除湿之源，黄柏走下焦除湿热共为君药，薏苡仁祛湿热、利经络走阳明经为臣药，牛膝引药下行入下焦，此乃引经药，加入金银花、生石膏、知母、土茯苓以增强清热之功效，加入、萆薢、威灵仙、蚕砂、秦皮、虎杖以增强祛风除湿、舒筋活络之功效，加入当归、川芎以养血活血通络，加入白芍以增平肝柔肝、缓急止痛之效，诸药合用，标本兼顾，共奏清热燥湿、舒筋活络之功效。外敷药“解毒散”是我科的经验效方，依据中医学的“透皮吸收”理论，将研制成粉状的中药敷于患部，药物通过“体表穴位-经络通道-络属脏腑”的传递到达病所，发挥治疗作用[15]。此方以清热之大黄，行气通经，除湿止痛止痛之白芷、厚朴、白芷共为君药，加之苍术清热燥湿，陈皮行气共为臣药，佐以燥湿散结消肿之天南星、清热消肿之天花粉，以甘草调和诸药，全方清热解毒，消肿止痛。

根据大量的研究及笔者的临床观察证明，急性痛风性关节炎绝大多数是湿热蕴结型，伴有关节的红肿热痛，活动受限[3,16]，好发于第一跖趾关节，其次是膝关节，严重影响着人们的正常生活。痛风性关节炎通常病情反复，且易损伤肾功能，影响血尿酸的控制，因糖尿病等慢性代谢性疾病血糖的控制，需要长期控制尿酸，使患者承受巨大的压力，降低了生活质量，增加了经济负担。目前，西医学治疗急性痛风性关节炎主要是消炎止痛[17]，但并不能降低血尿酸浓度，且对肝肾功能造成一定的影响及损害；而中医药治疗急性痛风性关节炎，不但能控制疼痛，消除炎性反应，而且能调节机体代谢而降尿酸，辨证施治，可以有效的减少肾损害，使疾病的复发率降低[18-19]。

临床观察发现，两组患者症状积分均较治疗前降低（P＜0.05），且两组降低作用相当（P＞0.05）；两组患者UA、ESR、CRP均较治疗前降低（P＜0.05），治疗组治疗后UA低于对照组（P＜0.05），但对照组ESR、CRP低于治疗组（P＜0.05）；两组患者临床疗效比较R总体均数95%CI相互重叠。证明两组的治疗都是可靠有效的，而口服中药汤剂降尿酸的优势大于口服西药，西药控制炎性指标优于口服中药汤剂。

ACR、β2-MG、Cys c的检测是早期肾脏损害的重要指标，反映肾小管的重吸收及肾小球的滤过率，提前预防痛风性肾脏疾病的发生和发展[20]。本研究发现，治疗组的ACR、β2-MG、Cys c与治疗前相当（P＞0.05），对照组的ACR、β2-MG、Cys c较治疗前升高（P＜0.05），且治疗组优于对照组（P＜0.05），表明口服四妙散对肾脏的重吸收及滤过功能没有影响，而口服醋氯芬酸肠溶片会影响肾脏的代谢功能。既往的大量研究中发现土茯苓、薏苡仁等能有效的降低血尿酸，川牛膝能增强机体抵抗力而促进新陈代谢，对肾脏功能不产生损害作用[21-22]；临床上加味四妙散的应用，能有效的降低尿酸，明显改善患者发热口苦、脘痞腹胀、倦怠乏力、湿邪困重等症，同时明显降低血肌酐、尿素氮等血液学指标，缓解尿酸对肾脏的损害，从而有效的保护肾脏功能[23]。

在治疗结束后2个月内，对治疗患者进行追踪及随访，发现痛风的再复发，主要是因为患者的药物依从性和饮食依从性差。本研究发现相对于口服西药降尿酸的患者，口服中药的患者肌酐、转氨酶等指标的变化小，对肝肾功能的影响更小，因此，口服中药的安全性是被大多数患者接受的，副作用小且有效，对肝肾功能具有良好的保护作用。

中医药在治疗痛风方面有其独特的优势：个体化辨证论治，结合整体观念，标本同治，既能消除急性疼痛，又可调节尿酸，又对肾脏具有良好的保护作用；且中医治疗方法众多有效，如中药内服外敷，操作简单易行，不良反应少，易于被接受，值得临床大量的研究及推广。