高血压脑出血微创穿刺引流术后采用中医分阶段治疗方案的疗效评估*

张 杰，邢益桓，颜为国，梁师国，符气鹏，梁美珍

（海口市人民医院，海南 海口 570208）

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是以高血压为特定的发病基础，导致脑内动脉、静脉或毛细血管破裂，引起脑部血循环障碍及神经功能缺损的疾病，因具有高血压特性，又称高血压性脑出血[1]。临床根据患者病情可选择非手术治疗或手术治疗。研究显示，对高血压脑出血患者在西医治疗基础上采取中医药治疗，可以减轻脑水肿，改善血液循环障碍，促进神经功能的恢复，预防并发症的发生[2]。我院对高血压脑出血患者采用微创穿刺引流术清除脑部淤血，再结合分阶段中药方剂口服和头针治疗方案进一步促进患者康复，在改善患者神经功能缺损程度、日常生活活动能力、临床症状等方面取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 高血压脑出血诊断参照《各类脑血管疾病诊断要点》[3]进行。（1）常于体力活动或情绪激动时发病；（2）发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高；（3）病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状；（4）多有高血压病史；（5）CT应作为首选检查；（6）腰椎穿刺脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）。脑出血分级采用蛛网膜下腔出血的Hunt-Hess分级法[4]。Ⅰ级：无症状或轻度头痛和颈强直；Ⅱ级：头痛较重，颈强直，颅神经麻痹；Ⅲ级：轻度意识障碍，烦躁不安；Ⅳ级：半昏迷，偏瘫，初期去脑强直和自主神经障碍；Ⅴ级：深昏迷，去大脑强直，濒危状态。

1.1.2 中医诊断标准 参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[5]制定。主症：半身不遂，神识昏蒙，言语謇涩，偏身感觉异常；次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调；起病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状；发病年龄：多在40岁以上。

1.2 纳入标准（1）符合高血压脑出血诊断标准；（2）高血压脑出血分级为Ⅱ～Ⅳ级；（3）发病时间在48 h以内；（4）首次发病；（5）年龄40～75岁；（6）微创穿刺引流术后格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≥9分，生命体征平稳；（7）患者或家属签署知情同意书。

1.3 排除/脱落标准（1）伴有严重肝肾功能障碍、消化性溃疡、糖尿病、凝血机制障碍者；（2）既往脑血管病史或外伤性脑出血者；（3）局部头皮严重感染者；（4）治疗前存在其他原因导致的肢体功能障碍者；（5）妊娠期妇女；（6）精神病患者或存在认知障碍者；（7）存在中药及针刺使用禁忌证者；（8）病情不稳定及进展性脑出血患者；（9）未能完成试验，中途退出者，或治疗期间病情变化更换治疗方案者。

1.4 一般资料本研究纳入的84例病例均为2019年5月至2020年3月我院收治的高血压脑出血患者，均行微创穿刺引流术，术后格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分≥9分、生命体征平稳。由SPSS 26.0软件随机生成随机数字，装入密闭信封，根据入院先后顺序，随机分为治疗组和对照组各42例。该项研究已通过我院伦理委员会批准同意。

1.5 治疗方法患者入院后均行微创穿刺引流术治疗。手术方法：根据CT图像对脑出血的部位进行定位，取最接近血肿中心处为穿刺点，常规剃头、消毒、铺巾。局部麻醉，采用微创定向锥颅建成颅内血肿靶点通道，将引流管垂直穿刺进入血肿中心，用注射器抽吸血肿，反复注入纤溶药物，溶解血凝块，再通过胶管吸引。复查头部CT计算残余血肿量以决定引流时间。

1.5.1 对照组 术后给予常规控制血压、控制感染、营养神经、改善脑细胞代谢及功能、降颅压、营养支持、护胃、化痰等治疗。在引流过程中，严密观察患者有无新鲜出血及意识、血压、瞳孔变化。疗程为4周。

1.5.2 治疗组 在对照组基础上，术后当天即开始加用中医分阶段治疗方案。

第一阶段（发病1～3 d）：采用羚羊角汤加减。方药组成：羚羊角粉2～3 g（冲服），龟甲30 g，石决明20 g，生大黄10 g，玄明粉10 g，炙甘草6 g，菊花15 g，夏枯草15 g，生地黄15 g，赤芍10 g，丹参12 g，牡丹皮15 g，三七6 g。水煎，1剂/d，连续服用3 d。抽搐者加全蝎6 g、僵蚕10 g；痰多者加竹沥20 mL、胆南星10 g。大便通畅后减大黄量，去玄明粉。呕吐等不能口服者可给予保留灌肠，昏迷或吞咽困难者可给予胃管鼻饲。

第二阶段（发病4～28 d）：采用补阳还五汤加减结合病灶对侧头电针治疗。（1）补阳还五汤主方：黄芪120 g，当归尾6 g，川芎6 g，桃仁6 g，红花6 g，赤芍4.5 g，地龙6 g。加减：半身不遂以上肢为主者，加桑枝10 g、桂枝10 g，以下肢为主者，加牛膝10 g、杜仲10 g；言语不利者，加石菖蒲10 g、郁金10 g；口眼歪斜者合用牵正散化痰通络。水煎，1剂/d，连续服用25 d。（2）病灶对侧头电针。取穴：额中线、病灶对侧顶颞前斜线、顶旁1线及顶旁2线，百会、四神聪、太阳透曲鬓、水沟，双侧太冲、足三里、内关。四神聪平刺朝向百会，太阳针刺透向曲鬓穴，水沟朝鼻中隔方向斜刺0.5寸，运用雀啄法手法，以患者流泪或眼球湿润或面部出现疼痛表情反应为度。余穴均单针刺入，手法行平补平泻，小幅度快速捻转，频率为80～100次/min，行针得气后将顶颞前斜线间隔的2针为一组、顶旁1线和顶旁2线结合为一组，分别接电针治疗仪行电针治疗，采用疏密波，输出强度为1～4 mA，频率为2～16 Hz，通电后留针20 min。躯干及肢体部位的腧穴采用常规针刺手法操作，提插或捻转得气，留针20 min。对针刺部位及针具进行严格消毒，防止感染。拔针后按压穴位以防止血肿，若出现血肿，可先冷敷止血，再热敷促进吸收。每日针刺治疗1次，7次为1个疗程，疗程间休息1 d，共治疗3个疗程。在整个针刺过程中，需安置床旁心电监护仪密切观察患者情况。

1.6 观察指标观察比较两组患者治疗后的中医证候疗效、格拉斯哥昏迷指数（GCS）、神经功能缺损程度。治疗后随访3个月，比较两组患者治疗前及治疗后3个月的Barthel指数。

1.6.1 中医证候疗效 参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[5]，对患者神志（按正常、嗜睡、迷蒙、神昏、昏愦，分别计0、3、5、7、9分），语言（按正常、构音不全、语句不全、字词不清、失语，分别计0、1、3、4、6分），面瘫（按无、轻瘫、全瘫，分别计0、1、2分），眼症（分为二目上吊、目偏不瞬，分别计2、4分），肢体瘫（分为上肢瘫、指瘫、下肢瘫、趾瘫四类，根据症状轻重分别计0、1、2、4、5、6分），其他症状（包括瞳神异常、抽搐、呕血便血、二便自遗、目合口开、鼻鼾息微、脉微欲绝、手撒肢冷，分别计7、7、8、8、8、9、9、9分）进行评分。计算治疗前后证候评分减少率，并通过证候评分及减少率进行中医证候疗效评定。基本恢复：证候评分减少率≥81%，6分以下；显著进步：证候评分减少率≥56%，＜81%；进步：症状评分减少率≥36%，＜56%；稍进步：证候评分减少率≥11%，＜36%；无变化：＜11%；恶化（包括死亡）：负值。总有效=基本恢复+显著进步+进步。

1.6.2 GCS评分 包括睁眼反应、语言反应、肢体运动3个项目，满分15分，最低3分，评分越低，病情越重。重度意识障碍（昏迷）：3～8分；中度意识障碍（浅昏迷）：9～12分；轻度意识障碍（似睡非睡）：13～14分；意识清楚：15分[5]。

1.6.3 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分 采用NIHSS评分评估患者神经功能缺损程度，包括11项评估项目，分别为意识程度、回答问题的能力、遵从指令的能力、眼球运动、视野、面部肌力、上肢运动功能、下肢运动功能、肢体协调、感觉功能、语言、构音、感觉忽视。各个项目计分为3～5个等级，总评分范围为0～42分，分数越高表示神经受损越严重。0～1分表示正常或趋近于正常，1～4分表示轻微中风，5～15分表示中度中风，15～20分表示中重度中风，20分以上为重度中风[6]。

1.6.4 Barthel指数 采用Barthel指数从用厕、进食、活动、穿衣、洗澡、行走等10个方面评估患者生活活动能力，最高分100分。＞60分：良，生活基本自理；41～60分：中度残疾，日常生活需要帮助；21～40分：重度残疾，日常生活明显依赖；≤20分：完全残疾，日常生活完全依赖[7]。

1.6.5 治疗前后脑血肿量及治疗后清醒时间 采用多田公式计算出血量[6]。记录手术后患者清醒时间。

1.7 统计学方法统计分析采用SPSS 26.0完成。计量资料以“均数±标准差”（±s）表示，两组对比用独立样本t检验；组内前后对比用配对t检验。计数资料数据用（%）表示，采用χ2检验。检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.1 基线资料两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组基线资料比较

2.2 两组患者中医证候疗效比较治疗后中医证候疗效中基本恢复率、显著进步率、总有效率治疗组分别为52.38%（22/42）、23.81%（10/42）、90.48%（38/42），对照组分别为33.33%（14/42）、14.29%（6/42）、83.33%（35/42），两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组中医证候疗效比较[例（%）]

2.3 两组患者治疗前后GCS、NIHSS评分比较两组患者GCS、NIHSS治疗前后组内比较及治疗后组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者治疗前后GCS、NIHSS评分比较（±s，分）

表3 两组患者治疗前后GCS、NIHSS评分比较（±s，分）

GCS评分 NIHSS评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组42 9.48±2.16 13.48±1.69 18.32±2.48 3.73±2.30对照组42 9.15±2.18 11.12±1.05 18.02±1.88 9.49±1.76 t 1.193 8.376 0.391 8.240 P 0.222 0.037 0.381 0.038组别 例数

2.4 两组患者治疗前及治疗后3个月Barthel指数评分比较两组Barthel指数评分治疗前后组内比较及治疗后3个月组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组患者治疗前及治疗后3个月Barthel指数评分比较（±s，分）

表4 两组患者治疗前及治疗后3个月Barthel指数评分比较（±s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后3个月 t P治疗组 42 30.85±7.29 76.39±11.82 14.493 0.021对照组42 31.34±8.60 54.94±11.37 15.285 0.020 t 5.005 15.240 P 0.062 0.020

2.5 两组患者治疗前后脑血肿量及术后清醒时间比较两组患者脑血肿量及术后清醒时间治疗前后组内比较及治疗后组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表5）

表5 两组患者治疗前后脑血肿量及术后清醒时间比较（±s）

表5 两组患者治疗前后脑血肿量及术后清醒时间比较（±s）

脑血肿量（mL）治疗前 治疗后 t P治疗组42 34.35±3.14 10.33±2.85 7.112 0.044 6.85±2.86对照组42 33.77±3.23 14.67±2.96 7.370 0.042 12.54±2.75 t 0.209 6.571 8.142 P 0.435 0.048 0.038组别 例数清醒时间（d）

3 讨 论

高血压性脑出血见于长期高血压患者，多骤然起病，患者在情绪激动、不规律服用降压药、血压控制较差或者劳累过度等各种原因下引起脑血管的破裂，造成颅内出血，患者可出现突然头痛或头晕，旋即口眼歪斜、半身无力，重者很快神志不清，甚至昏迷。本病是急诊科常见的急危重症之一，具有高致死率和高致残率的特点，其致残和死亡原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化[8]。严重者可出现昏迷甚至死亡，而大部分患者会出现程度不同的神经功能损害，尤其是运动系统的损害，对患者以后的生活质量造成很大的影响。因此，改善患者神经功能，降低致残率，提高生活质量，是脑出血治疗的重要目的。

近年来，随着神经外科诊疗技术的快速发展和普及，外科技术在脑出血的治疗中发挥着越来越大的作用。其中微创手术治疗以其创伤小、恢复快、并发症少等优势被广泛应用于临床。微创穿刺术治疗脑出血在CT引导下进行，其定位准确，对脑组织的损伤小，可有效清除血肿，降低颅内压，使受压而未被破坏的脑组织恢复神经功能，中断或减轻继发的病理过程[9-10]。但目前大量临床报道提示[11-13]，术后单纯给予西医对症干预往往无法显著促进神经功能损伤修复，远期生活质量及临床预后改善效果欠佳。

本病属于中医学“中风”的范畴，《证治准绳》云：“盖髓海真气所聚，卒不受犯，受邪则死不可治”，患者或忧思恼怒，或恣酒嗜甘，或劳倦所伤、形体肥胖等导致脏腑阴阳失调，痰浊阻闭经络，蒙蔽清窍。本病患者在急性期多有意识障碍，属“中风中脏腑”范畴，宜祛邪开窍、扶正固脱。恢复期和后遗症期属于“中风中经络”范畴，以气虚血瘀、肝肾亏虚为主，宜补气活血、化瘀通络。故本研究采用分阶段论治的方法，在急性期采用羚羊角汤加减治疗，方以羚羊角凉肝清脑为主，合龟甲、生地黄滋阴潜阳；大黄、玄明粉、炙甘草即为调胃承气汤，为通腑开闭之良方；炙甘草与白芍相配，又有酸甘化阴之用；菊花、夏枯草可息风降火；牡丹皮、生地黄清热凉血；赤芍、丹参、三七与大黄相配，则寓止血之法于活血之中。全方共奏清肝降火、滋阴潜阳、醒脑开窍之功。本研究所采用羚羊角汤基础方出自《医醇賸义》，研究显示，该方具有醒目、祛痰、清热解毒、开窍的功效，可提高脑出血的临床治疗效果[14-15]。

恢复期和后遗症期病情虚实夹杂，邪实未清而正虚已现，治疗当以治本为主，通过“补不足”的方法，以防病情反复，促使机体完全康复。本观察在患者病情稳定后予补阳还五汤治疗，以补气活血通络。该方出自清代名医王清任所著《医林改错》，方中重用黄芪补气，力专而周行全身，大补元气而起痿废，既滋生脾胃化源又兼护经络真气，使营卫之气鼓动血脉，补气以行瘀；当归尾、川芎、桃仁、红花、赤芍、地龙活血化瘀，疏通经络，其用量较小，祛瘀而不伤正；诸药合用，使气旺血行以治本，祛瘀通络以治标，标本兼顾，则诸症痊愈。研究报道，补阳还五汤可增强血管内皮细胞纤溶功能，从而减轻血管硬化，进而修复血管内皮细胞[16]；补阳还五汤具有扩张血管、增加脑血流量、改善微循环等作用[17]。李峰等[18]研究表明补阳还五汤可升高脑缺血大鼠的PI3K、AKT蛋白阳性表达，显著降低脑损伤细胞凋亡数量，进而保护脑组织。

头针是在头皮部进行针刺以治疗疾病的一种方法，其治疗中风偏瘫疗效卓著。脑出血后，局部、邻近及远隔部位以及对侧半脑的神经细胞功能均在出血早期受到影响，而及早针刺能明显减轻这一负面作用，解除全脑神经细胞功能的抑制性泛化，同时能调节脑内的微环境，使出血后紊乱的内环境趋于正常，并在新的环境下维持和调整脑神经细胞达到新的平衡[19]。研究显示病灶侧脑组织损伤导致的功能损失可通过对侧（健侧）脑功能进行代偿，有利于卒中患者的恢复[20]。欧阳建彬[21]进行了1项治疗脑出血早期患者的研究，结果显示，健侧头电针在改善患者意识和神经功能方面有较好的疗效。同时考虑患者病灶侧行手术后不宜进针，故本研究在患者病情稳定后对病灶对侧头部穴位进行电针。所选取的穴位中，额中线在额部正中，前发际上下各0.5寸，即自神庭穴向下针1寸，属督脉，可治疗五官疾患。顶颞前斜线在头部侧面，是从前顶穴至悬厘穴的连线，斜穿督脉、足太阳膀胱经和足少阳胆经。顶颞前斜线相当于大脑中央前回运动中枢在头皮的投影，主治对侧肢体中枢性运动功能障碍。顶旁1线在头顶部，顶中线左、右各旁开1.5寸的两条平行线，顶旁2线在头顶部，顶旁1线的外侧，两线相距0.75寸，均主治瘫痪、麻木、疼痛。百会、四神聪、太阳透曲鬓、水沟均具有醒脑开窍的功效；太冲可疏肝理气，内关镇静安神，足三里通经活络。

本研究通过对高血压脑出血患者治疗前后临床症状、昏迷状况、日常生活活动能力、脑血肿量及手术后清醒时间进行观察，研究结果显示，在微创穿刺引流术后应用中医分阶段治疗可达到较好的临床疗效，患者神经功能恢复及日常生活能力均得到显著改善，值得临床借鉴。