动态增强MRI与CT在鉴别诊断肾上腺腺瘤与转移瘤中的应用

杨广洋， 龙海清， 张 英， 杨海浪， 苏 强， 赵伟华

湘潭市第一人民医院 放射科， 湖南 湘潭 411101

肾上腺肿瘤在临床较为常见，尸检发现率约2%～10%[1]。临床上伴有原发恶性肿瘤病史的患者极可能出现肾上腺转移瘤，但也有一部分患者是伴随良性肿瘤特别是非功能性腺瘤出现[2]。因此，及时有效地辨别清楚肿瘤性质对于患者的治疗十分重要。以往主要以外科手术或穿刺活检来明确肿瘤性质，但其创伤性和术后并发症是不可忽视的，故而利用无创性的影像学检查手段来明确肿瘤的性质正成为当下影像学研究的热点。磁共振成像(MRI)和计算机体层成像(CT)在肾上腺腺瘤与非腺瘤的鉴别诊断中具有重要的参考价值，然而由于乏脂质性腺瘤在反相位上并无信号的显著衰减，MRI对乏脂质性腺瘤并不敏感，使得其与转移瘤等非腺瘤无法区别[3-5]。基于此，本研究收集了73例肾上腺肿瘤患者的影像学资料，旨在探讨动态增强MRI与CT在鉴别诊断肾上腺腺瘤与肾上腺转移瘤中的应用，为该类疾病的影像学诊断提供一定的参考数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2018年12月本院73例肾上腺肿瘤患者，经临床手术病理证实为肾上腺腺瘤或肾上腺转移瘤，且术前均行增强MRI和增强CT，病例资料完整。依据肾上腺肿瘤类型将其分为肾上腺腺瘤组和肾上腺转移瘤组。肾上腺腺瘤组42例：其中男20例，女22例；年龄27～73岁，平均年龄(53.19±10.28)岁，共计45个病灶(3例双侧)。肾上腺转移瘤组31例：男19例，女12例；年龄28～78岁，平均年龄(55.41±10.57)岁；共计40个病灶(9例双侧)：原发灶为肺癌17例、肝癌4例、结肠癌3例、其他7例。两组患者在性别、年龄等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。本院医学伦理委员会批准本研究实施，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

增强MRI检查：采用GE Signa 1.5T磁共振机，行MRI平扫及动态增强检查。患者取仰卧位，扫描范围：T12上缘至L1下缘。使用体线圈，先行常规SE序列轴位T1WI(TR/TR=400/16 ms)和T2WI(TR/TE=4000/91 ms)检查。依据MRI平扫轴位所示选择显示肿瘤截面积最大的层面，用于定位并进行平扫，采用FMPSPGR行轴位扫描，TR/TE/翻转角度=100 ms/4.2 ms/90°，层厚5 mm，间距1 mm。静注Gd-DTPA对比剂后再行MRI动态增强检查，扫描序列、参数方法同上，注药剂量为0.1 mmol/kg，时间点为注药后0.5 min、1 min、3 min、5 min、7 min、9 min，观察病变的增强程度。以化学位移向反相位，以轴位和冠状位T1加权像(T1W1)、脂肪抑制、轴位T2加权像(T2W2)、FiesT方式进行扫描，在此过程中详细观察诸如肿瘤结构、边界、大小、强化度、脂肪、肝脏信号等情况。

增强CT检查：采用螺旋CT扫描机。患者于平扫前30 min口服1%～2%的复方泛影葡胺200～300 mL，取仰卧位，扫描范围与MRI一致，扫描层厚3～5 mm，间隔1.5 mm。选取平扫显示肿瘤中心截面积最大的3个连续层面，经肘静脉团注非离子型碘对比剂后行CT动态增强检查，注药剂量为1.2 mL/kg，注药速度为2.5 mL/s，扫描时间点同MRI动态增强检查。控制流速在3.5 mL/s，设置腹主动脉阈值为100 Hu，当主动脉CT值达到100 Hu时进行动脉期扫描，静脉期1 min之后记录延迟期的数据。

1.3 观察指标

观察肿瘤的大小、形态，记录CT、MRI检查中的相关参数，计算肿瘤在CT及MRI检查中的廓清率。计算公式[6]：CT廓清率=100%-延时强化值/开始强化值×100%；MRI廓清率=(肿瘤增强后最大信号值/同层面脂肪信号值-肿瘤增强后信号值/同层面脂肪信号值)/(肿瘤增强后最大信号值/同层面脂肪信号值)×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 MRI及CT影像学参数对比

两组患者经MRI影像学检查，肿瘤大小、形态及T2WI信号方面的差异有统计学意义(P<0.05)，T1WI信号、MRI平扫信号比及最大信号增加比方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。两组患者经CT影像学检查，肿瘤大小、形态、强化程度及平扫CT值的差异有统计学意义(P<0.05)，CT值最大增幅的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。病例示例见图1和图2。

表1 MRI影像学参数对比

表2 CT影像学参数对比

图1 肾上腺转移瘤患者，男，51岁， a. MRI平扫结果， b～d. 动态增强MRI扫描

图2 肾上腺腺瘤患者，女，70岁， a. CT平扫结果； b～d. 动态增强CT扫描

2.2 CT检查中各延迟点的廓清率比较

两组比较，注药后1 min时的CT廓清率差异无统计学意义(P>0.05)，注药后3 min、5 min、7 min、9 min时的CT廓清率差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 CT检查中各延迟点的廓清率比较

2.3 肾上腺转移瘤中各时间点MRI廓清率和CT廓清率之间的相关性

采用Pearson相关性分析肾上腺转移瘤中MRI

廓清率和CT廓清率之间的相关性，结果显示，注药后5 min、7 min、9 min时，MRI廓清率与CT廓清率呈正相关关系，P<0.05。见表4。

表4 各时间点MRI廓清率和CT廓清率之间的相关性

3 讨论

肾上腺肿瘤多数为腺瘤，少部分为恶性肿瘤，如肾上腺转移瘤[7]。肾上腺腺瘤起源于肾上腺皮质，是肾上腺最常见的良性肿瘤。一般而言，具有原发恶性肿瘤病史的患者易伴随肾上腺转移瘤，但也无法排除腺瘤的可能。因此对肿瘤性质做出正确判断十分重要，会直接影响临床治疗方案的确定。现阶段，除穿刺活检外，MRI和CT检查是诊断肾上腺肿瘤的首选方法，尤其是动态增强MRI和动态增强CT[8]。MRI具有扫描速度快、简便易行、空间分辨率高等优势，能更准确、清楚地显示肾上腺微小的病变。本研究中MRI影像学检查显示，两组患者的肿瘤大小、形态方面差异有统计学意义，CT影像学检查结果与之相符，提示较大直径、形态不规则的肾上腺肿瘤可能多见于肾上腺转移瘤而不是肾上腺腺瘤[9,10]。在MRI检查中发现，不论是腺瘤还是转移瘤，在T1WI均呈低信号或等信号，且MRI平扫信号比及最大信号增加比方面的差异均无统计学意义，两组仅在T2WI的信号有统计学差异，提示T2WI的信号对于鉴别转移瘤更有诊断价值，T2WI出现高于或类似于脂肪的信号强度时多见于肾上腺转移瘤，且CT增强扫描结果提示，转移瘤多呈现中-重度不均匀强化。尽管已有文献[11,12]显示，腺瘤的平扫CT值范围变化较大，利用平扫值进行鉴别诊断重叠太多，准确性不高，但本研究中两组的平扫CT值有统计学差异，说明平扫CT值对于鉴别转移瘤仍然具有一定的意义。

有学者认为[13]，病例、扫描机、对比剂的种类及注药速度、剂量的不同，均可能会导致病变的CT值之间缺乏可比性，使用CT廓清率指标鉴别肿瘤可能更为有效。本研究结果显示，两组在注药后3 min、5 min、7 min、9 min的CT廓清率差异有统计学意义，提示动态增强CT扫描计算CT廓清率对于鉴别转移瘤具有重要意义，进一步对肾上腺转移瘤中各延迟时间点的MRI廓清率和CT廓清率进行分析，发现注药后5 min、7 min、9 min，MRI廓清率与CT廓清率呈正相关关系，提示MRI廓清率指标也有鉴别转移瘤的重要意义。腺瘤与非腺瘤的时间-廓清曲线不同，但其机制仍在探讨之中。尽管CT与MRI的成像机制、强化对比剂等方面各不相同，但腺瘤对比剂早期而快速的廓清可能与腺瘤不同的血管构型、细胞膜的完整性及血管外间隙的变化有关。肾上腺病变的研究显示，腺瘤主要由富脂质的透明细胞构成，血流不丰富，故强化程度不高，又因其包膜完整，对比剂存留时间短，导致对比剂排空较快；而转移瘤等恶性肿瘤，大多血供丰富，间质充满丰富的毛细血管或血窦，加之肿瘤供血血管及被膜受侵润使对比剂长期存留，导致对比剂排空延时，强化缓慢[14,15]。

总之，动态增强MRI与CT在鉴别诊断肾上腺腺瘤与肾上腺转移瘤中具有较高的临床价值。临床中，肾上腺转移瘤的诊断应结合患者临床病史及实验室检查结果综合判定，在已确诊原发癌基础上若发现肾上腺肿块，结合肿块CT或MRI表现应首先考虑肾上腺转移瘤的可能，当肿瘤较大、形态不规则，平扫CT值较高，T2WI出现高于或类似于脂肪的信号强度，增强扫描后出现中-高度强化，延迟MRI/CT廓清率较低，提示其可能具有恶性肿瘤的迹象。当影像学特征不明显时，可借助穿刺活检等手段辨别。